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1．病毒感染 RNA病毒的反转录病毒（又称人类T细胞白血病病毒，HTLV）可引起人类T淋巴细胞白血病。(2)小儿对电离辐射较为敏感，在曾经放射治疗胸腺肥大的小儿中，白血病发生率较正常小儿高10倍。(3)妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。(4)苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。(l)白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况。(3)小儿白血病中90%以上为急性白血病，慢性白血病仅占3clo-5%。．(l)人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖，分化和衰老死亡。(2)机体在受到致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。2．抑癌基因畸变 正常人体内存在着抑癌基因，如RB、P53、P16、WTl等，当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。(1)受抑细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。(2)当细胞凋亡通路受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致恶变。(3)急性白血病时抑制凋亡的基因（如Bcl-2、Bcl-XL等）常高表达，而促进凋亡的基因（如P53、Fas、Bax等）表达降低或出现突变。(4)特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（如M3中的PML/RARa融合基因）。①以大细胞为主，大小不一，核染色质不均匀，核形不规则。①以大细胞为主，细胞大小一致，核染色质细点状，均匀。(l)T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL)：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD3、CD5、CD7、CDb、和TdT（末端脱氧核糖核酸转换酶）阳性。①早期前B细胞型(early PreB-ALL)：HLA-DR及CD19和（或）CyCD22（胞浆CD22）阳性；其他B系标志阴性。②普通B细胞型(C-ALL)：CDIO、CD19、CyCD22及HLA-DR阳性；CyIg（胞浆免疫球蛋白）和SmIg（细胞膜表面免疫球蛋白）阴性。③前B细胞型(PreB-ALL)：Cylg阳性；Smlg阴性；其他B系标志及HLA-DR阳性。④成熟B细胞型(B-ALL)：Smlg阳性；Cylg阴性；其他B系标记及HIA-DR阳性。(3)伴有髓系标志的ALI．(My+-ALL)：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原为主但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。①染色体数目异常，如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体。②染色体核型异常，如12号和2l号染色体易位，即t(12；21)；t(9；22)及t(4；II)。②T淋巴细胞受体(TCR)基因片段重排，尤以扎8基因重排特异性高。③融合基因，如EFV6-CBFA2、BCR-ABL、MLL-AF4、TEL-AML、E2A-PBX1。(1)高危型急性淋巴细胞白血病(HR-ALL)：凡具备下述l项或多项与小儿急性淋巴细胞白血病预后密切相关的危险因素者为HR-ALLo②诊断时已发生中枢神经系统白血病和（或）睾丸白血病者。③染色体核型为t(4；11)或t(9；22)异常者。⑥泼尼松试验不良效应者(泼尼松每日60mg/m2诱导7天，第8天外周血白血病细胞>1×109/L)。⑦标危型急性淋巴细胞白血病经诱导化疗6周不能获完全缓解者。(2)标危型急性淋巴细胞白血病(SR-ALL．)：不具备上述任何一项危险因素，或B系ALL有t(12；21)染色体核型者。(1)原粒细胞白血病未分化型(Ml)：骨髓中原粒细胞≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。(2)原粒细胞白血病部分分化型(M2)：骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型即以往命名的亚急性粒细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。(3)颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，胞浆多少不一，胞浆中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型(M3a)和细颗粒型(M3b)。①骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞>20%。③或原始、幼稚和成熟单核细胞>30%，原粒和早幼粒细胞>10%。②部分分化型，骨髓中原始及幼稚单核细胞>30%，原始单核细胞<80%。①骨髓中有核红细胞>50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变。(l)急性非淋巴细胞Ml-M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的l项或多项阳性，也可有CD34阳性。(2)CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白A阳性，M7可见血小板膜抗原Ⅱb／Ⅲa(GPⅡb／Ⅲa)阳性、（或）CD41、CD68阳性。3．细胞遗传学改变 染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少。4．分子生物学 常见融合基因如BCR-ABL(Ml)、ANLLI-ETO(Ml、M2)、PML-RARa(M3)、PL2F-RARa(M3)、CBFp-MYH11(M4)、HRX(MLL,ALL-1)(M4、M5).如多毛细胞白血病、浆细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病等，在儿科均罕见。(2)早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血。(3)少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。(l)多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。(2)发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。(l)出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促。(l)以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。①骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足。②白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第V因子等生成不足。③感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加。④并发弥散性血管内凝血。M3型白血病的出血最为显著。①白血病细胞浸润而发生肝、脾大，急性淋巴细胞白血病尤其显著。③全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。④有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。①小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，患儿骨、关节疼痛较为常见。②约25%息儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。④骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。⑤骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。①白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病(CNSL)。②由于近年联合化疗的进展，使患儿的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血一脑屏障，中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”，造成CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。③浸润可发生于病程中任何时候，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。常见症状为：颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿。④检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数>10×10/L，蛋白>0.45g/L;将脑脊液离心沉淀作涂片检查可发现白血病细胞。①白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(TL)．表现为局部肿大、触痫，阴囊皮肤可呈红黑色。②由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。①是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。②此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。(l)红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正色素性贫血。(2)网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。(3)白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。(2)典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生。①原始粒细胞大多为阴性，早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性。(3)碱性磷酸酶：此酶的活性在急性粒细胞白血病时积分极低或为0，在急性淋巴细胞白血病时积分增加，在急性单核细胞白血病时积分大多正常。①原始粒细胞为阴性，早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性。(6)非特异性酯酶（萘酚酯NASDA）：这是单核细胞的标记酶，幼稚单核细胞强阳性，原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性，原始淋巴细胞阴性或弱阳性。(l)血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞，测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病细胞类型。(3)在急性单核细胞白血病时，其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高。(2)白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。(3)但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常。(1)为造缸系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。(4)白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成。风湿性关节炎有发热、关节疼痛症状者易与风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。3．集落刺激因子 化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以G-CSF、GM-CSF等集落刺激因子。4．高尿酸血症的防治 由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾功能衰竭，应注意水分补充。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇。(1)诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大程度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。(2)柔红霉素(DNR)和左旋门冬酰胺酶(L-ASP)是提高ALL完全缓解率和长期生存率的两个重要药物，大多数ALL诱导缓解方案均为包含这两种药物的联合化疗。(3)阿糖胞苷(Ara-c)则对治疗ANLL至关重要。(1)强力的巩固治疗是在缓解状态下最大限度地杀灭微小残留病(MRD)的有力措施，可有效地防止早期复发，并使在尽可能少的MRD状况下进行维持治疗。(2)ALL-般首选环磷酰胺(C)、Ara-c(A)及6-巯基嘌呤(M)，即CAM联合治疗方案。(3)ANLL常选用有效的原诱导方案1-2个疗程。(1)髓外白血病由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50%左右。(3)CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，有效的髓外白血病的预防是白血病特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键之一。(4)ALL通常首选大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙(HDMTX+CF)方案，配合甲氨蝶呤(MTX)、Ara-c和地塞米松(Dex)三联药物鞘内注射治疗。(l)为了巩固疗效、达到长期缓解或治愈的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗和加强治疗。(2)对ALL-般主张用6-巯基嘌呤（6-MP）或6-硫鸟嘌呤（6-TG）+MTX维持治疗，维持期间必须定期用原诱导缓解方案或其他方案强化，总疗程2.5-3.5年。(3)ANLL常选用几个有效方案序贯治疗，总疗程3年。1．预防性治疗 常用方法有以下3种，依据白血病的类型和病情选择应用。①常用M．FX、Ara-C、Dex3种药物联合鞘内注射。．(2)大剂量甲氨蝶呤一四氢叶酸钙(HDMTX-CF)疗法②每疗程MTX剂量为2-5g/mz，其中l/6量(<500mg)作为突击量，在30分钟内快速静脉滴人，余量于12-24小时内匀速滴入。③突击量MTX滴人后0.5-2小时内行三联鞘内注射1次。④开始滴注MTX36小时后开始CF解救，剂量为每次15mg/mz，首剂静脉注射，以后每6小时口服或肌内注射，共6-8次。⑤HDMTX治疗前、后3天口服碳酸氢钠1.Og，每日3次，并在治疗当天给5%碳酸氢钠3-5ml/kg静脉滴注，使尿pH>7.0。⑥用HDMXT当天及后3天需水化治疗，每日液体总量3000ml/m2。⑦性用HDMTX同时，每天口服6-MP50mg/m2，共7天。1)多用于>3岁的HR-ALL患儿，凡诊断时白细胞数>100×l09/L，或有t(9；22)或t(4；Il)核型异常或有CNSL，或因种种原因不宜HDMTX-CF治疗者，均应进行颅脑放射治疗。2)通常在完全缓解后6个月时进行，放射总剂量为18Cy，分15次于3周内完成。(1)初诊时已发生CNSL者，照常进行诱导治疗，同时给予三联鞘内注射，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。(2)-般在鞘内注射化疗2-3次后CSF、常转为阴性。(3)在完成诱导缓解、巩固、髓外白血病防治和早期强化后，作颅脑放射治疗，剂量同上。(4)颅脑放疗后不再用HDMTX-CF、治疗，但三联鞘内注射必须每8周1次，直到治疗终止。(5)完全缓解后在维持巩固期发生CNSL者，也可按上述方法进行，但在完成第5次三联鞘注后，必须作全身强化治疗以免骨髓复发，常用早期强化治疗的VDLDex和VP16+Ara-C方案各一疗程，然后继续完成余下的3次鞘内注射。1．初诊时已发生TL者，先诱导治疗到完全缓解，双侧TL者作双侧睾丸放射治疗，总剂量为24-30Gy，分6-8天完成。3．与此同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。4．在缓解维持治疗期发生TL者，按上法予以治疗，紧接着用VDLDex和VP16+Ara-C方案各一疗程。1．造血干细胞移植法不仅可提高患儿的长期生存率，而且还可能根治白血病。2．随着化疗效果的不断提高，目前造血干细胞移植多用于ANLL和部分HR-ALL患儿，一般在第1次化疗完全缓解后进行，其5年无病生存率约50%-70%。(2)巩固治疗：在诱导治疗28天达完全缓解时，宜在29-32天开始巩固治疗。例如CAM方案。①三联鞘内注射：于诱导治疗第1日先用Ara-c+Dex1次；此后三联注射于8天、15天、22天，共3次；早期强化治疗末1次。②HDMTX-CF疗法：常于巩固治疗休息1-3周后开始，如中性粒细胞绝对计数(ANC)>1.5×lO9/L，白细胞计数≥3.0×lO9/L，肝、肾功能无异常时则应尽早开始。每10天l疗程，共3个疗程。
②加强治疗：自维持治疗期起，每年第3、第9个月各用COADex方案l疗程（CTX为600mg/mz，Ara-C100mg/mz，VCR和Dex剂量和用法同前），每年第6个月用VDLDex方案（用法同早期强化治疗）；每年第12个月用VM26或VP16+Ara-Cl疗程（同早期强化治疗）。③HDMTX-CF治疗和鞘内注射，未作颅脑放射治疗者，从维持治疗第2个月开始，每3个月1次HD-MTX-CF，共8次，然后每3个月三联鞘内注射1次。已作颅脑放射治疗者，只能采用三联鞘注，每12周1次直至终止治疗。
④总疗程：自维持治疗算起，女孩为3年，男孩为3.5年。(1)基本同高危急性淋巴细胞白血病，但DNR在诱导治疗时减为2次。(3)加强治疗为每年强化1次，第1，第3年末选用VDLDex，第2年末选用VP16+Ara-C。(4)总疗程自维持治疗算起，女孩两年半，男孩3年。②骨髓抑制性维持治疗：常选用DA、DEA、COAP、CAM中3个有效方案作序贯治疗。③中枢白血病治疗：用三联鞘内注射，诱导期每周2次，完全缓解后每3-6月1次。1．近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%-80%。2．急性非淋巴细胞白血病的初治完全缓解率亦已达80%，5年无病生存率约40%-60%。
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