| 疾病 | 概述 | | 膀胱膨出与直肠膨出 | 膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩时，若上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及由于其紧连的阴道前壁上2/3段即可向下膨出，称为膀胱膨出。可分为以下3种 (l)I度膨出：膨出的膀胱及阴道前壁未出阴道口 (2)Ⅱ度膨出：膨出部分暴露于阴道口外 (3)Ⅲ度膨出：阴道前壁完全膨出于阴道口外阴道分娩，特别是当第二产程延长时，直肠阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维，由于长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出，即为直肠膨出 | | 子宫脱垂 | (l)定义：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱}B于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和（或）后壁膨出 (2)分度 ①I度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈 ②Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口 ③Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外 (3)病因 ①分娩损伤和产褥早期重体力劳动为子宫脱垂最主要的发病原因 ②长期腹压增加：长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，直接作用于子宫，迫使其向下移位 ③盆底组织先天发育不良或退行性变：子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良所致。老年妇女盆底组织萎缩退化，亦可继发子宫脱垂 ④雌激素水平下降：绝经后性激素水平的降低，使盆底组织（肌肉韧带）的张力下降，加上其他的影响因素造成子宫脱垂 | | 尿瘘 | (1)也称泌尿生殖瘘，即生殖道与泌尿道之间形成异常通道。表现为尿液不自主由阴道流出 (2)以产伤和手术损伤为主 (3)其他感染、肿瘤、放射治疗后等亦可造成膀胱阴道瘘 |
| 疾病 | 临床表现 | | 膀胱膨出与直肠膨出 | 轻者多无明显症状，重者感下坠、腰酸痛，自觉有块状物自阴道脱出，站立过久，下坠感更明显。当尿道膀胱后角变锐时，膀胱膨出同时伴有排尿困难，有尿潴留。当膀胱膨出伴有尿道膀胱后角度小时，咳嗽、用力有尿液溢出，为张力性尿失禁。直肠膨出时排便困难，有时需用手指压膨出的阴道后壁，才能排空大便 | | 子宫脱垂 | I度患者多无明显不适。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部酸痛和下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便时，阴道口有块状物脱出，经平卧休息，块状物可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块状物亦不再自行回缩，常需用手推才能还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道黏膜高度水肿，即使用手协助亦难以回纳。由于外阴部有块状物脱出，患者行动极为不便，且可因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出现流血。当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。重度子宫脱垂患者多伴有重度膀胱膨出，故易有尿潴留；若同时有尿道膨出，还可发生张力性尿失禁 |
| 疾病 | 诊断方法 | | 膀胱膨出与直肠膨出 | ①有明显的症状；②阴道检查时阴道口松弛，有陈旧性会阴裂伤，阴道前壁或后壁有呈半球状物膨出；③膀胱膨出时，于导尿时可在膨出物内触及导尿管；④直肠膨出时，肛门检查指端可进入阴道凸出的盲袋内 | | 子宫脱垂 | 根据病史和检查不难确诊 (l)妇科检查时应首先判断子宫脱垂的分度，并同时了解阴道前、后壁膨出及会阴撕裂的程度 (2)此外，还应判断有无张力性尿失禁。嘱患者不解小便，取截石位，咳嗽后观察有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若不复见尿液溢出，则表示患者有张力性尿失禁 (3)有条件者还应做尿动力学检查，以判断有无张力性尿失禁或张力性尿失禁的类型子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：膀胱膨出、阴道壁囊肿、子宫内翻、子宫黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤、宫颈延长 | | 尿瘘 | (1)询问病史 (2)妇科检查 (3)辅助检查 ①亚甲蓝试验：目的鉴别尿瘘部位。方法是将200ml稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出为膀胱阴道痿；蓝色液体自宫颈外口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘；阴道内流出清亮液体，说明尿液来自膀胱以上，为输尿管阴道瘘 ②靛胭脂试验：为进一步确诊输尿管阴道瘘，将上述试验中阴道流出清亮液体者，静推靛胭脂5ml,10分钟后瘘孔流m蓝色尿液，确诊为输尿管阴道瘘 (4)膀胱镜检查：可直视下了解瘘孔位覆 (5)肾显像：了解双侧肾功能及上尿路是否通畅 |
1993年，国际控尿协会、美国妇科泌尿协会和妇科医师协会的成员聚集罗马，制定了盆腔脏器脱垂定量分期草案。国际控尿协会、美国妇科泌尿协会和妇科医师协会分别于1995年10月、1996年1月和1996年3月正式应用此分期。目前此分期在国内应用日益广泛。盆腔脏器脱垂定量分期法定义了六个点和三条线，通过对六点三线的描述定量盆腔脏器脱垂的程度。Aa点为位于阴道前壁中线距尿道外口3cm处，此点相对于处女膜的范围从-3cm-+3cm。Ba点为阴道前穹窿的阴道反折至Aa点的阴道前壁上段的任一最远的位点（脱垂最为明显的点）．规定在无脱垂的情况下Ba点为-3cm。Ap点为位于阴道后壁中线距处女膜3cm处，规定Ap点相对于处女膜的测量范围为-3cm-+3cm。Bp点为从阴道后穹窿的阴道反折至Ap点的阴道后壁上段的任一最远的位点（脱垂最为明显的点），规定在无脱垂的情况下Bp点为-3cm。D点为有宫颈的妇女的后穹窿的位置，代表子宫骶骨韧带附着于宫颈后壁的水平。此点可将骶主韧带悬吊功能丧失与宫颈延长鉴别，当宫颈缺如时可不测量D点。(l)阴道全长（totalvaginallength，TVL）：为当C或D点处于完全正常位置时阴道的最大深度，脱垂时可将C、D点恢复到正常位置。(2)生殖孔长度(genitalhiatus，GH)：为从尿道外口中点至处女膜后缘中线。(3)会阴体长度(perinealbody，PB)：为从生殖孔的后缘至肛门口中点。| 阴道前壁Aa点 | 阻道前壁Ba点 | 宫颈C点 | | 生殖孔GH | 会阴体PB | 阴道全长TVL | | 阴道后壁Ap点 | 阻道后壁Bp点 | 后穹窿D点 |
表示盆腔脏器位于正常位置的各项数据 表示盆腔脏器完全脱垂时的数据 POP-Q分期可将盆腔脏器脱垂按进展不同程度分为5期。 | O期 | 无脱垂。 | | I期 | 测量数值与O期不符，但脱垂的最远部分在处女膜之上>1cm（即测量值<-1cm）。 | | Ⅱ期 | 脱垂最远的部分达到处女膜上或下1cm（即测量值>-1cm但<1cm）。 | | Ⅲ期 | 脱垂最远的部分在处女膜之下>1cm，但少于阴道全长（即测量值>1cm）。 | | Ⅳ期 | 下生殖道完全外翻。脱垂最远的部分至少为后阴道全长的数值。 |
| 疾病 | 治疗方法 | | 膀胱膨出与直肠膨出 | (1)预防：应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产；宫口未开全时产妇不要用力或向下屏气；当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长：若发生会阴撕裂，应立即修复；产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复 (2)治疗：无症状的轻度患者不断治疗，重者应行阴道前、后壁及会阴修补术 | | 子宫脱垂 | 1.预防 (l)严密观察产程，提高助产技术，避免滞产和第二产程延长．对头盆不称者应及早行剖宫产终止妊娠 (2)产妇在产后避免参加重体力劳动，是预防子宫脱垂的关键措施 (3)积极治疗慢性咳嗽、便秘和盆腔内包块等疾病 2．治疗应以安全、有效和简单为原则 (l)支持疗法：加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，凡有慢性咳嗽和盆腔包块者，应积极治疗。中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用 (2)非手术治疗 ①采用子宫托：子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使子宫维持在阴道内而不脱出的工具，常用的有喇叭形和环形两种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁膨出者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用 ②中药治疗：补中益气汤 ③宫旁注射无水乙醇等硬化剂(3)手术治疗：凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠膨出患者以及非手术治疗无效者，均可根据患者年龄、生育要求及全身健康情况，选择下列各种不同手术 ①阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁膨出但宫颈延长不明显者 ②阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术(Manchester)：适用于年龄较轻、要求保留生育功能的宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者 ③阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，且年龄较大、不需考虑生育功能的患者。但在将子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和网韧带残端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能 ④阴道纵隔形成术(Le-Fort)：系将阴道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，仅适用于无性生活要求者、年老体弱不能耐受较大手术，且子宫无恶变可疑者 | | 尿瘘 | 1．预防 (1)定期产前检查，细致观察产程，防止第二产程延长和滞产 (2)阴道手术或分娩前，一定先导尿(3)妇科手术应明确解剖关系再手术，一经发现立即修补 2．治疗 (l)新鲜瘘孔一经发现立即手术治疗；坏死及伴有感染的瘘孔治疗应选择在发现治疗后的3-6个月后，要充分消炎，等待瘢痕软化、局部血循环建立后进行修补手术，争取一次成功。术后视情况保留尿管7-l4日，并注意局部清洁 (2)粪瘘：也为泌尿生殖瘘，生殖道与肠道之间形成异常通道。常表现为粪便由阴道后壁溢出，稀便时尤为明显，无法控制。瘘孔小时，阴道内可无粪便，但不时j1{现阴道内阵发性排气 ①产生的原因主要是以产伤（儿头压迫阴道后壁时间太长）和手术损伤（缝线穿过直肠黏膜）为主。也可发生在肿瘤放疗之后 ②诊断：妇科检查阴道窥器暴露下直接可见瘘孔，用探针探入，另一手指于直肠内可能及探针，即可诊断。 ③预防：分娩时缩短第二产程，注意保护会阴。会阴缝合后常规肛查注意有无肠线穿透直肠，如发现立即拆除重缝。脱垂者不可长期放置子宫托不取 ④治疗：坏死粪瘘消失．3-6个月后手术；术前做好肠道准备，口服抗生素，并于术前晚及当日晨行清洁灌肠。术后保持清洁，口服阿片酊，控制4-5日不排便 |
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