【原】肺炎--各种肺炎

一、常见的肺炎的症状、体征和X线特征

	肺炎克雷伯杆菌肺炎	肺炎链球菌肺炎	肺炎支原体肺炎
X线	肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿	大片炎症浸润阴影或实变阴影中可见支气管充气征，“假空洞”征	肺部多种形态的浸润影，呈节段分布，多见于肺下野
发热	39℃左右	39℃ -40℃（稽留热）	38℃左右，偶39℃
特征	砖红色胶冻样痰	不易形成空洞	咳嗽最突出，为阵发性刺激性呛咳
咳痰	红棕色胶冻样痰（砖红）	铁锈色痰	少量黏液痰
起病	急	急	缓慢
前驱	病前上感症状	病前数日上呼吸道感染史	咽痛、头痛、肌肉痛
药物	首选头孢菌素类和氨基糖苷类药物	首选青霉素G;可选药物：氟喹诺酮类、头孢类、万古霉素	首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿奇霉索；可选用氟喹诺酮类、四环素类

	军团菌肺炎	铜绿假单胞菌肺炎	病毒性肺炎
X线	肺下叶斑片状浸润、无空洞	弥漫性支气管肺炎、早期肺脓肿	双肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润
发热	39℃呈弛张热	高热	中、低热
咳嗽	少餐黏痰，或脓痰、血痰	绿色脓痰	少量白色黏液痰
起病	亚急性	急	较急、症状轻
前驱	头痛、全身酸痛、疲乏	院内感染、气管插管史	头痛、全身酸痛、倦怠
药物	红霉素、利福平、四环素、SMZ	氨基糖苷类+半合成青霉素；可选药：头孢、氟喹诺酮类	利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷、金刚烷胺

二、几种肺炎的鉴别诊断

（一）葡萄球菌肺炎与其他肺炎的比较

疾病名称	病原学	发病机理	病理特点	症状体征	X线表现	诊断	治疗疗程
肺炎链球菌肺炎	荚膜	侵袭力	无肺泡结构的破坏	寒战、高热、铁锈色痰、肺实变体征	肺叶、肺段实变，无空洞	临床表现X线痰培养	PNC泰能5 -7天
葡萄球菌肺炎	血浆凝固酶、多种毒索	血浆凝固酶、溶血毒索、杀白细胞素	肺组织坏死、脓肿、脓胸、脓气胸	寒战、高热、脓血痰、呼吸急促、脓胸	肺段或肺叶实变，早期形成空洞，或呈小叶状浸润，有单个或多发的液气囊腔以及阴影易变性	临床表现X线细菌学胞壁酸Ab	万古霉素，脓液引流疗程有效后≥14天
克雷伯杆菌	荚膜易耐药，且连续	条件致病菌、荚膜	实变以上叶多见肺泡组织破坏、空洞	寒战高热，全身衰竭，休克、砖红色胶冻状痰	小叶实变蜂窝状脓肿，叶间隙下坠	基础疾病临床X线表现痰培养≥2	氨基甙类疗程：3-4周
支原体	较小200um仅有一层细胞膜	神经胺受体过氧化氢	间质性肺炎或支气管肺炎症	乏力、发热、肌痛、咳嗽少痰、半数无症状	下叶间质性支气管肺炎	病原体冷凝集试验支原体IgMAb	大环内酯≥10天

（二）肺炎链球菌肺炎

1．症状  病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39C-40C，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。易被误诊为急腹症。

2．病理、临床表现与X线变化

病理分期	充血期	红肝变期	灰肝变期	消散期
持续时间	12-24小时	2-4天		3-7天
病理改变	扩张充血，肺泡内少量浆液渗出及红、白细胞浸润	高度充血、大缱RBC渗出，早期实变	实变、大量WBC、MAC、纤维蛋白渗出	纤维蛋白溶解--咳嗽、吞噬、吸收不全
临床表现	诱因一急起寒战、高热、干咳、多无肺部体征或呼吸音↓，捻发音	铁锈色痰、胸痛、消化道症状（易被误诊）、肺实变体征，严重者出现休克、意识障碍		体温↓；咳嗽加剧，痰世增加，实变体征渐消失，湿啰音↑
X线表现	肺部无异常或淡薄阴影	均为致密影，呈肺叶或肺段分布		致密影消失．3-4周，机化性肺炎

3．并发症  ①严重脓毒症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。②并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；③偶尔发生脓胸。④肺脓肿亦为常见并发症。

4．鉴别诊断

干酪样肺炎	常呈低热乏力、盗汗、消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核分枝杆菌 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散
急性肺脓肿	随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面，鉴别不难散
肺癌	无显著急性感染及中毒症状，血细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳，若痰中发现癌细胞可以确诊

5．治疗

(l)抗生素治疗首选青霉素G，标准疗程为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服。对青霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头孢噻肟等。多重耐药株感染者可用万古霉素。

(2)禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。对烦躁不安者，可给予水合氰醛，禁用抑制呼吸的镇静药。

(3)经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退。若体温降而复升或3天后仍不降低，应考虑肺炎链球菌的肺外感染、耐青霉素的肺炎链球菌( PRSP)感染、混合感染、药物热等。

（三）肺炎支原体肺炎与病毒性肺炎鉴别

都属于间质性肺炎，都以咳嗽作为主。

	病毒性肺炎	肺炎支原体肺炎
病原体	流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒	肺炎支原体
部位	病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎	病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质
发病率	约占住院社区获得性肺炎的8%	占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3
好发季节	冬春季，可暴发流行，也可散发	秋冬季好发，但季节差异性不大
好发人群	儿童、老年人	儿童、青年人
咳嗽	咳嗽，少量白色黏液痰	多为阵发刺激性咳嗽，少最黏液
前驱症状	较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等	较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等
体征	常无显著体征，严重者心率增快、发绀、肺部干湿性哕音	无明显体征，肺部体检与肺部病变程度不相称

三、各种类型致病菌导致的肺炎的比较

致病菌	症状、体征	X线征象	首选抗生素	其他可选药物
肺炎球菌	起病急、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体征	肺叶或肺段实变，无空洞	青霉素G	红霉素、林可霉紊、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）
葡萄球菌	起病急、寒战、高热、脓血痰、气臭、毒血症状明显	肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓气胸	耐酶青霉紊（苯唑西林、氯唑西林）加氨基糖苷类	青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢呋辛、克林霉素、万古霉素、红霉索、舒他西林、多黏菌素B、阿莫西林
克雷伯杆菌	起病急、寒战、高热、咳嗽、胸痛，痰量较多，呈黏稠脓性，可带血，砖红色胶胨状	肺大叶实变、蜂窝状脓肿、叶间裂下坠	氨基糖苷类加头孢菌素类	二、三代头孢、氟喹诺酮类、舒他西林
铜绿假单胞菌	院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色	弥漫性支气管肺炎、早期脓肿	氨基苷类加半合成广谱青霉素（如哌拉西林）	头孢哌酮、头孢拉定、氟喹诺酮类、亚胺培南
大肠埃希菌	原有慢性病，发热、脓痰、呼吸困难	支气管肺炎脓腔、脓胸	氨基苷类加半合成广谱青霉素（如哌拉西林）	氟喹诺酮类、三代头孢、多黏菌素
流感杆菌	似急性肺炎，高热、呼吸困难	支气管肺炎、肺叶实变、无空洞	氨苄西林	阿莫西林、二、三代头孢（如头孢呋辛）、舒他西林、氯霉素加氨基糖苷类、氧氟沙星、复方阿莫西林
军团菌	高热、肌痛、相对缓脉	下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞	红霉素	利福平、四环素、SMZ - TMP、多西环素
厌氧菌	吸入感染，高热、痰臭，毒血症状明显	支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿	青霉素G	克林霉索、甲硝唑、舒他西林、复方阿莫西林
支原体	起病缓，可小流行，发热、乏力、肌痛	下叶间质性、支气管肺炎，3—4周自行消散	红霉紊	四环索族
念珠菌、曲菌	久用广谱抗生素或免疫抑制剂史，起病缓，黏痰	两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球	氟康唑、两性霉索B	氟胞嘧啶、酮康唑

注：诊断肺炎的线索

诊断线索或特征	疾病
铁锈色痰	肺炎链球菌肺炎
红棕（砖红）色胶胨痰	克雷伯杆菌肺炎
如肺叶实变、其中有液气囊腔、X线表现易变性	葡萄球菌肺炎
肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿	克雷伯杆菌肺炎
以刺激性咳嗽为突出症状	支原体肺炎
不引起原发性组织坏死，故不易形成空洞	肺炎链球菌肺炎
最易发生大叶性肺炎	肺炎链球菌肺炎