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肺炎（Pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症。细菌性肺炎最常见，在儿童和老年人群中多见。肺炎是常见的流行病，我国每年的肺炎患病人数约为250万。 临床表现 局部：新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 全身：发热，血白细胞数增多； 体检：肺实变体征和湿性啰音； 理化检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 病因和发病机制 病因 宿主防御功能障碍 全身免疫功能和呼吸道局部防御功能受损。
病原体侵入下呼吸道 误吸上呼吸道病原菌：当上呼吸道有病原体大量繁殖，再加上昏迷、气管插管、雾化吸入治疗等，易使病原体进入下呼吸道，这是院内肺炎发病的重要途径。 血行播散或直接蔓延：病原体可来源于身体其他部位的感染病灶，通过血源播散或直接蔓延而浸入 。 分类 按解剖分类 1. 大叶性肺炎：炎症沿肺泡孔向其他肺泡扩散，引起肺段或肺叶广泛实变，X线成叶、片状分布阴影，多为原发病变。 2. 小叶性肺炎：炎症随气管、支气管分布而侵犯肺小叶，又称为支气管肺炎。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片影。 3. 间质性肺炎：炎症主要侵犯肺间质、多见于病毒、支原体和过敏因素，X线显示肺内网状条索样分布阴影。 按病因分类 1. 细菌性肺炎：
2. 真菌性肺炎：
3. 病毒性肺炎： 多为病毒性上呼吸道感染向下蔓延所致，在非细菌性肺炎中约占25%~50%，儿童多见。 4. 非典型病原体肺炎： 山嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等感染引起。 按获病方式分类 1. 社区获得性肺炎：是指在社会环境中患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40%-70%，其次为金葡菌等。 2. 医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。我国HAP是第一位的医院内感染（占29.5%）。革兰阴性杆菌感染占70%，其次为金葡菌等。 治疗原则 肺炎的治疗包括抗感染治疗（首要）、支持治疗、并发症治疗。 抗感染治疗 抗感染治疗分为经验性治疗和特异性病原学治疗。肺炎的初始治疗是经验性治疗，用广谱抗菌药物；病原学治疗是根据细菌培养和药敏试验选用药物。 经验性治疗成功率达60%~90%，但不可以放弃病原学检查，尤其对HAP、免疫抑制宿主以及经验性治疗失败的病例。 经验性治疗 应定期做细菌培养和药敏试验。 1. 社区获得性肺炎： （1）青壮年患者，无基础疾病，不需住院治疗，可选用药物： ① 青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； ② 多西环素（强力霉素）； ③ 大环内酯类； ④ 第一代或第二代头孢菌素； ⑤ 呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）。 （2）老年或有基础疾病，不需住院治疗，可选用药物： ① 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等），必要时合用大环内酯类； ② β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦），必要时合用大环内酯类； ③ 呼吸喹诺酮类。 （3）需住院，不需入ICU，可选用药物： ① 静脉给药第二代头孢菌素类，必要时合用静脉给药大环内酯类； ② 静脉给药呼吸喹诺酮类； ③ 静脉给药β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，必要时合用静脉给药大环内酯类； ④ 头孢噻肟或头孢曲松，必要时合用静脉给药大环内酯类。 2. 医院获得性肺炎： ① 可选用广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂，如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦； ② 或第二代/第三代头孢菌素类，如头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻肟； ③ 或喹诺酮类，如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星； ④ 或碳青霉烯类，如厄他培南等。 入院超过5天，特别是住在耐药菌高发机构，或使用免疫抑制剂或有免疫功能缺陷的。 ① 可选用有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类，如头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮； ② 或有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南； ③ 或含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如哌拉西林/他挫巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类。 特异性病原学治疗 1.肺炎链球菌肺炎： ① 青霉素G为首选药物，青霉素过敏者可用红霉素或林可霉素或氧氟沙星替代。重症感染者可用阿莫西林/克拉维酸，头孢拉定等。 ② 中毒性肺炎，必要时可静脉滴注低分子右旋糖酐扩充血容量，病情严重时，可短程用皮质激素类。抗菌药物可在退热后3天停用。 2. 葡萄球菌肺炎：为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 ① 应早期清除原发病灶，同时选用敏感抗菌药物。 ② 对青霉素敏感菌仍可用青霉素G，剂量往往大于常规量，对青霉素耐药者，可选用耐酶青霉素或头孢菌素类。 ③ 病原菌为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐苯唑西林金葡菌（ORSA）者宜选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。 ④ 表皮葡萄球菌肺炎宜用上述万古霉素等治疗。 3. 肺炎克雷白杆菌肺炎： ① 头孢菌素和氨基糖苷类为治疗肺炎克雷白杆菌肺炎的首选药物。也可用第3代头孢菌素。氨基苷类常用的有庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等。 ② 临床多采用头孢菌素与氨基苷类抗生素联合用药。 ③ 疗程宜长，通常为3~4周。 4. 其他革兰阴性杆菌肺炎： ① 经验性用药可有以下组合：氨基糖苷类抗生素联合广谱青霉素；氨基糖苷类联合氟喹诺酮类；氨基糖苷类联合三代头孢菌素类； ② 铜绿假单胞菌肺炎，选哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、碳青霉烯类；可合用氨基糖苷类、喹诺酮类。 5. 军团菌肺炎： ① 首选药物为红霉素类，多西环素、利福平、左氧氟沙星等也有较好的抗菌作用。 ② 疗程2~3周，可先静滴后改口服用药。 6. 肺炎支原体肺炎： ① 红霉素是首选药物，新大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等也可获得满意疗效。 ② 治疗需持续2~3周，以免复发。 7. 衣原体肺炎： ① 衣原体是细胞内生长缓慢的病原体，抗衣原体药物必须具有良好的细胞穿透性。 首选药物为四环素及红霉素，疗程为2周。 ② 其他用罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、氧氟沙星等。 8. 肺真菌病（白念、曲霉、新隐、卡氏肺孢子虫）： ① 轻者可用氟康唑。 ② 重者要用两性霉素B或其脂质体±氟胞嘧啶，同时应用氢化可的松静滴，可减少寒战，发热反应。1~2周后改用氟康唑维持，疗程长达8~10周。 ③ 其他可供选择的抗真菌药物有伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、磺胺类药物等。 9. 病毒性肺炎： ① 抗病毒治疗常不确切，以对症治疗为主，需卧床休息，居室保持空气流通，预防交叉感染。 ② 保持呼吸道通畅，酌情静脉输液和吸氧。 ③ 抗病毒药物，利巴韦林对呼吸道合胞病毒、副流感病毒有效；阿昔洛韦对疱疹病毒、水痘病毒感染有效；奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，早用对甲、乙型流感病毒均有效。 对症支持治疗
来源：医学社区 |
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