【原】外科学--阑尾疾病

一、解剖★

形态与位置	阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲部2-3cm处。平均长度8-9cm．直径0.5-0.7cm。阑尾根部与盲肠相通。阑尾系膜呈三角形，易扭曲
系膜结构	阑尾系膜由两层腹膜组成，是由腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾而形成的一个三角形皱襞，内含有血管、淋巴管和神经
体表投影	阑尾的体表投影一般在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处）。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，所以阑尾的位置也随盲肠位置而变异。阑尾一般位于右下腹，也可高至肝下方或低至盆腔内，甚至超过中线到左侧
血液	阑尾的m液供应来自阑尾动脉，其是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的终末分支，无侧支循环；所以当mL运障碍时极易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流至门静脉而进入肝脏；所以当阑尾出现炎症时，细菌栓子脱落，可通过回结肠静脉、肠系膜上静脉而引起门静脉炎和肝脓肿
神经	阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经丛传人，当阑尾急性炎症发病初期，上传的信息进入脊髓第10胸节时，可伴有第10脊神经所分布的脐周牵涉痛，届内脏性疼痛，范围弥散。阑尾炎症早期交感神经受刺激，疼痛位于上腹或脐周；炎症加重，壁层腹膜受累，脊神经受刺激，疼痛固定于右下腹麦氏点，属躯体性病痛

二、急性阑尾炎★

（一）病因与病理

续表

病因	①阑尾管腔梗阻 ②感染细菌侵入 ③其他：胃肠道功能紊乱、饮食习惯、遗传固素（阑尾先天性畸形，系膜短、血运不佳）
病理类型	急性单纯性阑尾炎	腹痛轻、无发热或低热、WBC<15×109/L;为病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点；如能及时处理，阑尾可恢复正常
	急性化脓性阑尾炎	腹痛剧烈、发热、WBC>16×109/L;此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充JnL，有脓性渗出物附着
	急性坏疽性阑尾炎	伴阑尾穿孔，腹痛范围广泛、程度剧烈，可出现弥漫性腹膜炎，发热．WBC>16×109;穿孔时可有气腹；大体病理上可见阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔
	阑尾周围脓肿	急性阑尾炎病程超过3天（短者可于8小时后）．持续高热，腹痛持续存在，但常不剧烈，右下腹可触及有压痛的包块，WBC居高不下。急性阑尾炎并发化脓性坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成嗣尾周围脓肿

（二）临床表现

症状	腹痛	转移性右下腹痛（腹痛先于脐周部和上腹部，开始不甚严重，数小时后转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重，70%-80%急性阑尾炎具有这种典型转移性腹痛的特点）
	胃肠道反应	恶心、呕吐、腹泻、便秘常较早发生，但程度较轻：盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻
	全身症状	早期有乏力、头痛；炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状；腹膜炎时可出现畏寒、高热；如发生门静脉炎可出现黄疸
‍ 体征	压痛	右下腹压痛，是阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上
	腹膜刺激征	有腹肌紧张、反跳痛和肠呜音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔等病理阶段
	Rovsing征（结肠充气试验）	用一手压住左下腹降结肠，再用另一手压迫近侧结肠部，驱使结肠内积气转向盲肠和阑尾部位，引起右下腹部痈感者为阳性
	腰大肌试验	取左侧卧位后使右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，表明阑尾位置较深，为盲肠后位或腹膜后位，在腰大肌前方
	闭孔内肌试验	取仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。并内旋，引起右下腹部痛感者为阳性，表示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌
	直肠指诊	阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛；如有直肠膀胱陷凹处积脓，直肠前壁不仅有触痈，且有饱满感或波动感
辅助检查	血常规、尿常规、便常规、便潜血；尿妊娠反应；腹部X线：局部气液平面、右下腹肿大软组织影、穿孔导致气腹；B型超声检查：肿大的阑尾或脓肿

（三）诊断与鉴别诊断

1．诊断

(l)转移性右下腹痛伴发热。

(2)右下腹压痛、反跳痛。

(3)WBC升高。

(4)B超证实。

注意：①若阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查等辅助方法进行综合判断，才能做出诊断。②诊断性腹腔穿刺抽液检查和腹部x线检查对诊断也有一定帮助。

2．鉴别诊断

(1)外科疾病 

急性肠系膜淋巴结炎	儿童多见t并发于上呼吸道感染，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现
Meckel憩室炎	儿童多见，腹痛无转移，压痛位置在右下腹偏内侧
Crohn病	多有反复腹痛发作及腹泻史，一般状态差，发热、贫血
消化性溃疡病穿孔	发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小压痛以上腹部穿孔处最显著；腹平片可见膈下游离气体
急性胆囊炎	体征多在右上腹．B超可助鉴别
胆道系统感染性疾病	易与高位阑尾炎相混淆，但有明显胆绞痛、高热，甚至出现黄疸

(2)妇产科疾病

异位妊娠破裂	腹痛位置低，病人可有贫血表现，甚至出现休克；病史上有停经史及阴道不规则流血；妇科检查有助于鉴别
卵巢囊肿蒂扭转	突发右下腹痛，压痛位置低，有时可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别
卵泡或黄体囊肿破裂	临床症状与异位妊娠相似，但病情较轻
急性输卵管炎和急性盆腔炎	常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可抽出脓液，涂片检查可见革兰阴性双球菌

(3)泌尿外科疾病：常需与泌尿系统结石鉴别，其可有右下腹痛，但亦有右侧腰痛，疼痛剧烈；右下腹压痛不明显，肾区叩痈明显；尿常规可见红细胞，X线摄片可见结石阴影、B超有助于鉴别。

(4)内科疾病：右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、II和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，而体征轻微。

（四）治疗

1．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。

2．早期手术系指阑尾尚处于管腔阻塞或仅有充血水肿时予以手术切除。

3．非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎和阑尾周围脓肿以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。

手术治疗	急性单纯性阑尾炎	行阑尾切除术，切口一期缝合
	急性化脓性或坏疽性阑尾炎	行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，应仔细清除脓液后再关闭腹膜，切口置乳胶片引流
	阑尾周围脓肿	如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况以决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求做阑尾切除术。术后给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、消退
非手术治疗	卧床、禁食、静脉营养、对症处理，抗生素治疗为广谱加抗厌氧菌药物。病程>3天，原则上不应积极手术，因多已形成阑尾周围脓肿；阑尾周围脓肿原则上保守治疗；单纯性阑尾炎可暂观察并对症治疗，原则上不超过24小时

（五）手术并发症

切口感染	是最常见的术后并发症。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。临床表现是手术后2-3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗方法为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流
腹膜炎、腹腔脓肿	多由阑尾残端结扎不牢固而引起缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。需按照治疗腹膜炎的原则加以处理
出血	阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、失血性休克等。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。此两种情况均需立即输血、补液，必要时再次手术止血
粪瘘	产生术后粪痿的原因有多种，如断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌肿等病变；引流物质地硬，压迫盲肠壁引起坏死。经非手术治疗瘘多可自闭，但如经久不闭，可行瘘管活组织检查，以排除其他潜在疾病之可能，并根据情况选择治疗方案
阑尾残株炎	切除阑尾时如残端太长>lcm可发生，表现与阑尾炎相似，如诊断明确，且症状较重，则应再次手术切除阑尾残株．
粘连性肠梗阻	特别是并发穿孔后的发生率可达5%左右

三、慢性阑尾炎★

1．诊断

(1)既往有明确急性阑尾炎发作史，间断腹痛发作。

(2)固定的右下腹压痛点。

(3)X线钡剂灌肠发现阑尾不充盈或仅部分充盈，阑尾管腔变细、不规则、扭曲，阑尾壁固定、僵硬；并除外阑尾肿瘤。

2．治疗  手术切除，术中需探查末端100cm范围的回肠。

四、特殊类型阑尾炎

1．婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则 参阅第七篇“小儿外科学”。

2．老年人急性阑尾炎的特点和处理原则

(1)老年人的脏器退化，阑尾管腔狭窄而壁薄，加之动脉硬化而易栓塞，故阑尾穿孔发生率高。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。

(2)老年人反应能力差，压痛和腹肌紧张不明显。

(3)积极手术，同时注意处理内科合并症。

3．妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则

(1)阑尾位置被增大的子宫推挤而向右上腹移位，疼痛及压痛位置不典型。

(2)大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹以局限感染，从而使感染不易控制，易扩散。

(3)妊娠使盆腔充血，感染发展快，易出现坏疽和穿孔。

(4)由于感染刺激，可导致早产和流产，也可导致胎儿宫内缺氧而致死亡。

(5)妊娠期应用抗生素及其他药物应慎重，甲硝唑禁用。

(6)积极手术治疗，7个月的妊娠合并急性阑尾炎患者尤其要慎重，因此时不论手术与否均易引起流产或早产，应与产科协商并向患者家属交代病情后积极手术治疗。非此期患者，均应积极手术。

(7)手术尽量减少刺激，围手术期加用黄体酮，尽量不用腹腔引流。

(8)临产期的急性阑尾炎如并发穿孑L或全身感染症状严重时，可考虑行剖宫产术，同时切除病变阑尾。

	小儿阑尾炎	妊娠期阑尾炎	老年人阑尾炎
主诉	+常无	不强烈	不明确
临床症状	不典型	不明显	不典型
穿孔率	高	穿孔后不易包裹局限	高
体征	不明显	不明显	不明显
死亡率	高	可造成母儿危险	高
并发症	多	较多	多
感染扩散	易扩散	易扩散	易扩散

五、阑尾肿瘤

阑尾黏液囊肿	阑尾假性黏液瘤	阑尾类癌	阑尾腺癌
1．非真性肿瘤 2．表现：与急、慢 性阑尾炎相似，有时可于右下腹 触及肿物 3．钡湖肠检查：末 端回肠下缘与盲 肠间形成“鸟嘴 样”外观 4．治疗：手术完整 切除，防止破裂， 一旦破裂可导致 腹膜种植	1．有恶性肿瘤特点，即使不破裂亦可广泛种植至腹膜而形成腹膜假性黏液瘤，亦称恶性黏液囊肿；不转移至肝和淋巴结；术前诊断困难，常于术中发现 2．表现：腹部包块，可因腹膜转移而出现粘连性肠梗阻 3．治疗：彻底切除病灶和转移肿瘤；还可行腹腔化疗药物灌注	1．胃肠道类癌中最常见。恶性肿瘤，但生长期较长，淋巴转移率低，可侵犯系膜或腹膜 2．表现不明显，与急、慢性阑尾炎相似一 3．治疗 (l)阑尾切除术：类癌直径<lcm．无转移 (2)右半结肠切除术：类癌直径>2cm；类癌位于阑 尾根部并已侵及结肠；肿瘤侵及阑尾系膜、回盲部肠壁；区域淋巴结肿大且冰冻活检证实已有转移；术后发现类癌，可考虑再次手术	1．罕见，发病年龄高，多在50岁左右 2．表现：多无固有症状，而表现为急、慢性阑尾炎．>60%病人为术中发现；晚期病人可于右下腹触及包块。钡剂灌肠、B超、CT对诊断有帮助：对阑尾炎性包块应考虑此诊断 3．治疗：根治性右半结肠切除术。女性病人应注意卵巢转移