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一、慢性支气管炎
1．病因和发病机制 慢性支气管炎是指气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。其可能与环境污染、感染、遗传、吸烟、免疫力低下、副交感神经反应过敏感等有关。慢性支气管炎是由不明原因引起的支气管黏膜上皮变性、坏死、管壁纤维组织增生、腺体肥大，杯状细胞增生，引起支气管慢性阻塞，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难。其为非特异性炎症，多找不到明确的感染病原体及炎细胞的浸润。1．病因和发病机制 阻塞性肺气肿确切的病因尚不清楚，可能与吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶一抗蛋白酶（α1- 抗胰蛋白酶活性最强）失衡而导致慢性支气管炎有关。其主要病理改变表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化（这种变化是引起肺源性心脏病最常见的原因）。2．病理和病理生理 阻塞性肺气肿的病理改变表现为慢性支气管炎及肺气肿，其分为小叶中央型、全小叶型、混合型。各级支气管炎症以浆细胞、淋巴细胞浸润为主，急性期可见到大量中性粒细胞，导致气管黏膜充血、水肿、变性坏死、溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄，在对损伤修复的过程中，导致气道壁的结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些改变是支气管通气受限的主要病理基础，在此基础上可使肺过度膨胀，弹性减退，肺顺应性降低，毛细血管大量减少其他血管血流速度代偿性加快，从而使通气障碍、弥散障碍、气一血比例失调，最终引起呼吸衰竭，而气一血比例失调是呼吸衰竭发病的基本机制。1．定义 支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。另外哮喘的发生与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，且可能存在有α-肾上腺素能神经的反应增加。2．发病机制 变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、神经机制。(1)变态反应变应原：刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在IgE受体上的IgE交联，最终使支气管平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。(2)气道慢性炎症：是哮喘的本质。这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和细胞因子参与并相互作用的结果。大量炎性细胞释放出多种炎性介质，引起微血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加，气道的结构细胞分泌内皮素、各种生长因子促进气道增殖与重构，以及渗出物阻塞气道。(3)气道高反应性(AHR)：气道炎症是导致AHR的重要机制之一。3．哮喘的病因 ①目前基因研究表明存在有气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关基因。②环境因素主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。1．病因分类 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。根据病因可分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎（如SARS病毒）、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。细菌性肺炎最常见。2．发病机制和病理 病原体毒力过强或宿主局部或全身免疫防御功能下降时可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸人；②血液播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤人工肺炎。病原体直接抵达下呼吸道后，擎生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺内纤维蛋白渗出及细胞浸润。大多肺炎治愈后不留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。一般细菌引起支气管肺泡炎，病毒引起间质性肺炎。1．定义 心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征。1)原发性心肌损害：①缺血性心肌损害（冠心病心肌缺血和心肌梗死是引起心力衰的最常见的原因）；②心肌炎和心肌病（各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，其中以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见）；③心肌代谢障碍性疾病（以糖尿病心肌病最为常见）。2)心脏负荷过重：①压力负荷过重（见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；②容量负荷过重（心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病）。(2)诱因：①感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。②心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。③血容量增加：如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快。④过度体力消耗或情绪激动：如妊娠、分娩、暴怒。⑤治疗不当：如不恰当的停用利尿药物或降血压药。⑥原有心脏病加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动。(1)代偿机制：①Frank-Slarling机制：增加心脏前负荷，使回心血量增多，从而增加心排血量。②心肌肥厚：心肌肥厚心肌收缩力增强，可以克服增加的心脏后负荷，但细胞核及线粒体的增大、增多的程度和速度均落后于心肌纤维的增多，如果心室容量负荷长期过重则会使心肌纤维串联增生，致离心性心肌肥大，从而失去代偿意义。③神经体液的代偿：交感神经兴奋性增强，可增强心肌收缩力并提高血压性心脏病率，但也增加了心脏后负荷，心率加快，增加了心肌耗氧量，同时也参与了心肌的重构和细胞的凋亡。④RAAS系统激活：增强了心肌的收缩力，调节血液的再分配，同时促进了水、钠潴留增加了心脏的前负荷。(2)心衰时各种体液因子的改变：①心钠肽和脑钠肽：当心房和心室压力增大时，这两种肽类物质增加。②精氨酸加压素：具有抗利尿和使周围血管收缩的作用，对于心力衰退早期有一定的代偿作用，长期会使心力衰竭进一步恶化。③内皮素：受其他血管活性物质的影响而增加，可直接升高肺病血管阻力。(3)舒张功能不全：主动舒张功能障碍一是因能量供应不足导致钙离子不能及时被肌浆网摄取，另一种是因为心肌肥厚而致心室肌顺应性降低。(4)心肌损害和心室重构：大量研究表明心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理机制。(1)原发性高血压其病因为多因素，分为遗传因素和环境因素（如高钠低钾饮食、精神应激等）及其他因素（如肥胖、避孕药的应用、SAHS等）。(2)继发性高血压，常继发于：肾实质病变、肾血管病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄。(1)常用降压药物有：利尿剂、B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。①利尿剂：通过排水排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力降低血压，但易引起电解质紊乱。②β受体拮抗剂：通过抑制中枢和周围RAAS及血流动力学自动调节机制降血压，此类药可减慢心率降低心肌耗氧量，但其易引起支气管哮喘的发作。③钙通道阻滞剂：通过减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应。④血管紧张素转换酶抑制剂：通过使血管紧张素Ⅱ生成减少降血压，本药具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，但其主要副作用是刺激性干咳和血管性水肿。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：阻滞血管紧张素Ⅱ受体AT．亚型，有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩、组织重构。(2)降血压药的应用原则：①大多无并发症或合并症者可单用或联合用。②治疗应从小剂量开始。③二级以上高血压应联合应用。④三种降压药联用时其中必须有利尿剂。⑤降血压和治疗方案应个体化。⑥降血压达到目标后应继续用药，1-2年后方可缓慢减量。发病机制：冠状动脉血流量不能满足心肌代谢和需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定的，心肌能量的产生要求大量的氧供，冠脉的扩张可以明显增加其血流量；在心肌缺血缺氧的情况下，心肌内聚积过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓节段传到大脑，产生痛觉。心绞痛缓解后，无明显的心肌损害。发病机制：心肌血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达l小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究表明，大多数心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。少数情况是粥样斑块或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。引起冠脉血流下降的原因及其机制有：1．交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2．饱餐或进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增加。3．重体力劳动、情绪激动、用力大便、血压剧升，致左心室负荷明显加重。4．休克、脱水、出血、手术、严重心律失常可使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。病因：心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性病变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。1．二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热，多是由反复链球菌感染引起的，先天畸形或结缔组织病为罕见病因。2．二尖瓣关闭不全的病因有：①瓣叶以风湿性损害最为常见。二尖瓣脱垂多因为二尖瓣原发性黏液性变使瓣叶宽松膨大或伴腱索过长所致。感染性心内膜炎可破坏瓣叶。肥厚型心肌病及先天性心脏病亦可引起二尖瓣关闭不全。②左室增大或伴左心衰竭、二尖瓣环退行性变、瓣环钙化等引起的瓣环扩大。③先天性或获得性的腱索病变。④冠心病引起的乳头肌功能不全。3．主动脉瓣狭窄，风湿性主动脉瓣狭窄几乎不单独发病，多伴有关闭不全和二尖瓣损害。先天性瓣叶畸形为最常见的先天性主动脉瓣狭窄的病因。退行性老年钙化性主动脉瓣病是65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因。4．主动脉瓣关闭不全，急性多见于感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层及人工瓣撕裂；慢性最多见于风湿性心脏病，其余也见于感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣黏液样变性、强直性脊柱炎。6．三尖瓣关闭不全，其功能性常见，器质性则较少见。8．肺动脉瓣关闭不全最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，见于风湿性二尖瓣疾病、艾森曼格综合征。9．多瓣膜疾病最常见于风湿性心脏病，其中以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最常见，主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全最危险。1．病因 引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，欧美国家以酒精性肝硬化多见，常见病因有病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、代谢障碍、营养障碍、2．病理 肝硬化在大体形态上表现为肝脏变形、早期肿大、晚期缩小、质地变硬、重量减轻，切面可见正常结构消失，被圆形或近圆形的结节代替，在组织学上表现为特征的假小叶形成，内可含两三个中央静脉，有的甚至没有中央静脉，假小叶内肝细胞常有不同程度的水肿变性、脂肪浸润，以致坏死再生。肝硬化分为（小结节性、大结节性、混合性）三型，而以小结节性最常见。原发性胆汁性肝硬化组织学表现为肝细胞结构消失、胆小管破坏、胆汁淤滞、汇管区纤维组织增生。1．定义 消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。2．病因和发病机制 在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜受胃酸、激活的蛋白酶及其他有害物质对防御屏障（上皮前的黏液和碳酸氢盐、上皮细胞、上皮后）的破坏，保护性因子（前列腺素E、ECF）减少，及幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药的损害而致黏膜甚至黏膜肌层的缺损。其他如吸烟、遗传、急性应激及胃十二指肠异常运动有可能的关系。3．病理DU常发生于球部，前壁比较常见，后壁大出血多见。GU多在胃角和胃窦小弯。活动期消化性溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm，GU稍大，可见大于2cm的巨大溃疡，溃疡边缘光整、底部洁净、由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有水肿，有的可深达肌层，也可以引起出血、穿孔，愈合瘢痕可使周围黏膜皱襞向其集中。上消化道出血是指屈氏韧带以近的消化道出血。上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、消化道临近器官的疾病及其他全身性疾病均能引起上消化道出血，其中以消化性溃疡最常见。内镜的使用对于消化道出血的部位确定提供了可靠的依据。1．病因和发病机制 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶激活而引起胰腺自身消化、水肿、出血、坏死的炎性损伤。常见的病因有胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、胰管阻塞、感染、药物（如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、磺胺类、硫唑嘌呤等）可直接引起胰腺炎的发病，其中最常见的是胆石症。炎症（细菌毒素）、刺激性物质、创伤、药物一乳头水肿、Oddi括约肌功能不全、胰液浓缩一胆管内压力升高，胰管损坏一胆汁逆流，肽酶（主要是胰蛋白酶）激活一胰腺发生自身消化。胃酸是促进胰腺外分泌最强的刺激物。2．病理 急性胰腺的病理变化一般分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型可见胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆。病变可累及整个胰腺，其周围可有少量的脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血；急性出血坏死性胰腺炎大体上为红褐色或灰褐色，有较大范围脂肪坏死灶，散在的钙皂斑，脓肿、假性囊肿或瘘管形成、血管出血、静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。1．感染途径 尿路感染通常是上行感染引起的，以女性为多见。感染上行可能与输尿管反流、输尿管内不间断的尿液及病菌纤毛与尿道黏膜附着有关。尿路感染也有血行感染，但很少见，且大多数发生于有尿路梗阻或免疫力差者。2．常见致病菌 尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最常见，占全部尿路感染的85%，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生在尿路器械检查后；尿路结石者常见变形杆菌和克雷伯杆菌；金黄色葡萄球菌感染多见于血源性尿惑。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。病因和发病机制：肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能下降而出现的临床综合征。根据发病时间分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，主要表现为氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。根据病因分类可分为肾前性、肾后性、肾性。1．肾前性 如有效动脉血容量减少、心排血量降低、肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变。3．肾性 此型有肾实质损伤且以肾小管损伤为主，原因多为肾缺血、肾毒性物质的损伤作用，如庆大霉素对肾脏近端肾小管可产生明显的损伤。肾病综合征可由多种不同病理类型的肾小球疾病导致，可分为原发性及继发性两大类。继发性肾病综合征儿童多见于过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎；青少年多见于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫搬肾炎、乙肝病毒相关性肾小球肾炎；中老年则多见于糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。(l)微小病变型肾病好发于少年儿童，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。本型90%对糖皮质激素治疗敏感。(2)所有病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低，不出现肉眼血尿，无持续性高血压及肾功能减退。(1)系膜增生性肾小球肾炎在我国发病率很高，约占原发性肾小球疾病肾活检病例的一半，其中lgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎又各约一半。(2)约50%- 70%病例血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。(2)起病隐匿，约80%病例呈现肾病综合征，约30%病例可伴有镜下血尿，但无肉眼血尿。病变进展缓慢，常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率约占40%-50%。(1)主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。(3)局灶节段性肾小球硬化可为特发性疾病，也可由微小病变型肾病转化来。(l)糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药，可抑制免疫炎症反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌．影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。 (2)糖皮质激素使用原则和方案一般是起始足量、缓慢减药、长期维持：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8-12周。②缓慢减药：足量治疗后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量( 10mg/d)作为维持量，再服半年至1年或更长。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）。(3)根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8- 12周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。(4)副作用：长期应用激素可导致感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死。(l)激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征患者可以试用细胞毒药物治疗。(2)常用环磷酰胺(CTX)，其主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、胃肠道反应及出血性膀胱炎。其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较氮芥小，疗效较差。1．铁的分布 人体内铁分为两部分：一为功能状态铁（血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁、乳铁蛋白等），二为贮存铁（铁蛋白、含铁血黄素）。一般正常人每天造血需铁量约20一25 mg。正常人每天从食物中摄取铁l-1.5mg才能维持铁平衡。2．铁的来源和吸收 铁的来源：主要是衰老红细胞破坏后释放的铁。铁以亚铁的形式主要在十二指肠及空肠的上段吸收。3．铁的运输 进入血浆中的铁与血浆中的转铁蛋白结合后，运到各组织中去。体内仅1/3的转铁蛋白与铁结合（33%-35%），血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力。4．铁的再利用和排泄 正常情况下，红细胞破坏后的血红素铁几乎全部被利用于制造相等数量的新生红细胞的血红素，主要是随肠黏膜脱落细胞从粪便中排出，少数由尿、汗液中排泄。5．铁的贮存体内多余的铁是以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统中，待铁需要增加时动用。
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