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病因
按照形成机制可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和组织性蛋白尿四类。
1.肾小球性蛋白尿 临床最为常见，和肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分两种，即机械屏障--滤孔和电荷屏障--负电荷。 （1）机械屏障--滤孔 肾小球滤过屏障从里向外由三层构成： ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径为50～100nm的小孔，称为窗孔(fenestration)。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。 ②中层是非细胞性的基膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质，如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。 ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直径为4～14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和裂隙隔膜共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白(分子量约69000)则几乎完全不能滤过。 （2）电荷屏障--负电荷 滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤(包括原发性与继发性损伤)作用于肾脏时，会导致受损肾脏局部微循环障碍，促使肾脏组织(功能肾单位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎症细胞浸润，并释放出致病的炎症介质(IL-1、TNF-α等)，此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态，肾小球基底膜(glomerular basement membrane ，GBM)会发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。 2.肾小管性蛋白尿 肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或轻度增多；尿蛋白定性+～++，定量1～2g/24h。常见于肾小管损害疾病。 3.溢出性蛋白尿 肾小球滤过、肾小管重吸收均正常，因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。异常增多的蛋白有游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多为+～++。常见于多发性骨髓瘤等。 4.组织性蛋白尿 是来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白为主，生理性的约为20mg/d，尿蛋白定性±～+，定量0.5～1.0g/24h。 病理
根据病因
 同肾脏病理各异。
病史要点
病史特点因病因不同而异，需关注水肿史、高血压史、糖尿病史、肾脏药物使用史、重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史、代谢疾病和痛风发作史。
症状要点 辅助检查 实验室检查
尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。
1.定性检查 最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。 2.尿蛋白定量检查 常见的是24小时尿蛋白定量检查，具体方法如下：早上第一次的小便排干净后，从第二次的小便开始留。记录第一次小便的时间，直至第2天的这个时间，为24个小时。把这24个小时内的，每一次的所有的小便，都放到一个容器里，混合均匀，然后从中间抽取100～200ml，拿到医院去化验。正常人24小时尿蛋白定量为0～150mg。 3.尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选 放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。 影像学检查
肾脏超声、肾脏CT、肾功能核素检查以及泌尿系核磁共振检查对于明确蛋白尿的原因有帮助，根据临
 需求选择不同的检查方法。
其他检查
考虑肾小球疾病时，为明确病理分型、判断预后，可酌情
 肾脏穿刺活检。
临床类型 
分期
鉴别诊断
假性蛋白尿：指由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。见于以下情况：
1.尿中混入血液、脓液、炎症或肿 2.尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。 3.尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。有此情况的患者有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别。 4.淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状。 5.有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。 治疗原则
针
 病因进行治疗。
一般治疗
休息，避免劳累及感冒，给予低蛋
优质蛋饮食，应控制在0.6~0.8g/kg（体重）。尿毒症患者，在透析治疗期间，尤其是进行腹膜透析时，每日进食蛋质的量应增加，1.2～1.5g/kg。肾病综合征患者尿中丢失大量蛋质，如为肾功能正常者，主张进食高蛋质饮食(1.0～1.5g/kg)，以纠正低蛋血症，减轻水肿及改善或增强机体抵抗力。
药物治疗
针对病因采取不同的药物治疗方案。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）是降低尿蛋白、减慢肾功能恶化进展的重要药物。他们能阻断血管紧张素Ⅱ的
成，进而减少醛固酮的合成，故能从血管阻力和血容量两方面降低系统高血压。系统高血压降低即能间接改善肾小球内高灌注高滤过。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉。对于原发性肾小球肾炎，根据不同的病理分型给予相应的治疗。 手术治疗
其他治疗
清热利湿的中药可能有降尿蛋白作用。
蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能
查来确定。大量临床资料表明，肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、IGA肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质排泄的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。
根据具体疾病制定随访
划。
①避免感染、劳累等加重病情的因素。②严格控制饮食，保证充足营养。③积极控制和治疗并
症。④慎用或免用肾毒性和易诱肾损伤的药物。
男性，39岁，2个月前无明显诱因下出现眼睑浮肿，后逐渐出现双下肢浮肿，夜尿1次/晚，未予重视。后因头晕至当地医院就诊，测血压偏高，查尿常规提示血尿蛋白尿，抗核抗体阳性。复查尿常规仍为：BLD：3+，PRO：3+，GLU：3+，肾脏B超未见异常。10天前门诊就诊时发现血糖升高。查体：Bp：140/98mmHg，眼睑及双下肢浮肿。血常规：白细胞计数5.91X10E9/L，血红蛋白120g/L，血小板计数281X10E9/L，红细胞计数4.01X10E12/L；尿常规：红细胞21个/μl，尿本周氏蛋白阴性，尿隐血+，尿蛋白质3+；免疫球蛋白及轻链正常；白蛋白26.9g/L，肌酐123μmol/L；乙肝E抗体＞2.130PEIU/ml，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml，乙肝核心抗体＞4.020PEIU/ml；乙肝病毒DNA定量：2.93XE3IU/ml。24h尿蛋白4.869g/24h；血沉：36mm/h；血凝大致正常。肾脏病理：17个小球，其中9个小球全球硬化，2个小球节段硬化。其余小球体积稍大，细胞数稍多， 100～120个/小球，系膜细胞2～5个/系膜区，部分小球可见系膜区结节性硬化。大部分毛细血管袢闭塞，基底膜增厚。可见球囊粘连及囊周纤维化。Masson染色阴性。PASM染色：基底膜未见“链条”状改变，基底膜上皮侧未见“钉突”形成。小管间质重度病变，肾小管基底膜弥漫性增厚，可见弥漫性小管萎缩，少数小管扩张，可见蛋白管型；间质区弥漫性纤维化，伴有炎细胞浸润。小动脉壁增厚，内膜增生，动脉壁可见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。免疫荧光：HBV染色阴性。全片见6个小球。肾小球： IgG沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+++）；IgAIgM和C3沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（+）；C4和C1q沿系膜区和毛细血管袢弥漫性颗粒状沉积，荧光强度（±）。小管间质：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。小血管：IgA、C3、IgM、IgG、C4和C1q阴性。眼底检查提示：糖网病。诊断考虑糖尿病肾病，给予降糖、ARB对症治疗。
蛋白尿病因多，需要根据病例特点、发病情况重点筛查常见病、多发病，若不能明确诊断往往需要深入检查，依靠检验、病理明确病因是治疗的关键。 |
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来自： 午马未羊0vf5c8 > 《待分类》
有高血压，
性蛋白尿和非选
分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量
