内科学——不寐

1.不寐辨证当首要辨

A.  寒热

B.  阴阳 

C.  病程 

D.  虚实

E.  年龄

2.不寐实证，病位多在

A. 心、脾、肾

B. 心、肝、小肠

C. 心、肺、大肠

D. 心、脾、肝

E. 肝、胃、心

3.不寐的病位主要在

A. 脑

B. 心

C. 肝

D. 脾

E. 肾

4.治疗不寐痰热内扰证，应选

A. 黄连温胆汤

B. 朱砂安神丸

C. 安神定志丸

D. 六味地黄丸

E. 甘麦大枣汤

5.患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。治法是

A. 清心宁神，养阴除烦

B. 养阴生津，除烦宁神

C. 清火除烦，宁心安神

D. 滋阴降火，交通心肾

E. 滋阴宁心，镇惊安神

答案与解析

1、【正确答案】 D

答案解析：不寐辨证当首分虚实。虚证多属阴血不足，心失所养；实证为邪热扰心。次辨病位，病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

2、【正确答案】 E

答案解析：不寐实证病位主要在心、肝、胃。急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛。

3、【正确答案】 B

答案解析：不寐病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

4、【正确答案】 A

答案解析：不寐之痰热内扰证多因痰热内盛，扰乱心神所致，治以清化痰热，和中安神，方用黄连温胆汤加减。而朱砂安神丸清心泻火，安神宁心，主治心火炽盛型不寐；安神定志丸有镇惊安神定志的功效，治疗心胆气虚型不寐；六味地黄丸有降火滋阴之效，治疗心肾不交型不寐；甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，治疗脏躁。

5、【正确答案】 D

答案解析：患者心烦不寐，心悸不安，诊断为不寐；头晕，耳鸣健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数，可诊断为心肾不交证；肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，治以滋阴降火，交通心肾；方用六味地黄丸合交泰丸加减。

细目四 不寐

要点一：不寐的概念

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。

要点二：不寐的病因病机

(一)不寐的病因

饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等。

(二)不寐的病机

不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得人于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。失眠久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化，临床以虚证多见。

要点三：不寐的诊断与病证鉴别

(一) 不寐的诊断依据

1.轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

(二)病证鉴别

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛不寐应与时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失民不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病史。

要点四：不寐的辨证论治

(一)辨证要点

本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰;脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛;心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交;面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养;心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚。

(二)治疗原则

治疗当以补虛泻实、调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中;虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

(三)证治分类

1.肝火扰心证

证候:不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要:肝郁化火，上扰心神。

治法:疏肝泻火，镇心安神。

代表方:龙胆泻肝汤加减。

常用药:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

加减:胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿尊梅以疏肝解郁;若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

2.痰热扰心证

证候:心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要:湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法:清化痰热，和中安神。

代表方:黄连温胆汤加减。

常用药:半夏、陈皮、茯苓、积实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。

加减:不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气;若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。

3.心脾两虚证

证候:不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要:脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法:补益心脾，养血安神。山杯酒

代表方:归脾汤加减。

常用药:人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。

加减:心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血;不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神:兼见院闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健牌慢湿，理气化费。若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。

4.心肾不交证

证候:心烦不寐，人睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要:肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法:滋阴降火，交通心肾。

代表方:六味地黄丸合交泰丸加减。

常用药:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂。

加减:心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神;心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。

5.心胆气虚证

证候:虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦息乏力，舌淡，脉弦细。

证机概要:心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法:益气镇惊，安神定志。

代表方:安神定志丸合酸枣仁汤加减。

常用药:人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。

加减:心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血;胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾;心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

要点五：不寐的转归预后

不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快;病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。

要点六：不寐的预防调护

不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。患者应积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。

睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。

 

编辑：蓟懿