室上性早搏伴室内差异性传导与室性早搏鉴别--第204期

昨日心电图参考分析

患者男，75岁，因长期胸闷心悸就诊

 参考诊断:

1.窦性心律

2.房性早搏，部分伴室内差异性传导，部分呈三联律

 分析意见：

如图所示，各导联可见明显P波，心率约83次/分，于在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立向上，avR导联向下，P波与QRS波关系固定，PR间期160ms，可判定其为窦性心律；

第3、6、9个QRS波为提前出现，其前可见房性P`波，形态与正常窦性P波不同，联律间期一致，代偿不完全，考虑为房性早搏。其中第3个房性早搏（红色圆圈标示）后接跟着的QRS波呈右束支阻滞图形，考虑为房性早搏伴室内差异性传导；观察底部连续记录的V5导联，前半部分呈2个正常+1个早搏现象，为三联律（1个正常+1个早搏，为二联律。诊断二、三联律早搏多见 ，四联律很少使用。）。

 扩展阅读

这份是一份常见的房早伴差传的心电图，分析难度不大。熟悉的老师朋友们，可以直接跳过，看最下面的『今日读图』。如果心电新手友友们对于房性早搏、房室交界性早搏伴室内差异性传导与室性早搏鉴别有些疑惑，请继续往下看。

定义：

1.房性早搏

P`波形与正常窦性P波不同，P-R间期>0.12s。如图1

图1

2.房室交界性早搏

P`波形与正常窦P不同，P-R间期<0.12s。如图2

图2

3.室性早搏

提前出现的宽大畸形的QRS波，时限≥0.12s（常见），T波与QRS波主波方向相反，其前后无P波或P`波，后偶可见逆传P｀波，R-P｀间期<0.20s。如图3

图3

室内差异性传导定义：

指当窦性或室上性激动通过抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导径路发生异常，使心室除极过程有所改变，以致在心电图上出现宽大畸形的QRS波群，称为相性室内差异传导。

心电图主要表现为：QRS波呈右束支、左束支或伴左前、左后，偶见不定型室内阻滞图形，以右束支多见。

鉴别要点：

1. P`波、P`-R间期

提前出现宽大畸形的QRS波，时限较宽且前无P`波，一般为室性早搏（如图3）；有P`波，通过P`-R间期可区分房性早搏或房室交界性早搏（图4）：

P`-R间期>0.12s，为房性早搏

P`-R间期<0.12s，为房室交界性早搏

图4

如果QRS波后有逆行P·波，可通过R-P`间期来区别房室交界性和室性

R-P·间期<0.16s，为房室交界性早搏（图5）

R-P·间期<0.20s，为室性早搏

图5

若P`波重叠于QRS波群中没法识别或无P`波，则宽大畸形的QRS波建议诊断为室性早搏(高位)。（图6）

图6

2. QRS波形态、电轴

	室上性伴差传	室性
长短现象	多见	少见
QRS波初始向量	多一致	不同
电轴	类似窦性	极度右偏、明显左偏或无人区
V1导联形态 （RsR`）	右束支（常见） R`<R	R、qR或RS （单、双向波） R`>R
aVR导联	多无R波	R、RS r波（时限>0.03s）
室性融合波	无	有

代偿间期：室上性早搏多为代偿不完全，室性早搏则多为代偿完全。

对于收缩中、晚期的室上性早搏，因为P`波潜在前一个窦性搏动的T波中，对比其他正常T波，不难察觉，再通过P`-R间期便可区别房性或房室交界性。

鉴别难点，主要是房室交界性早搏伴差传与高位室早的区别。有些高位室早形态很接近正常传导途径的QRS波，常规体表心电图确实难以准确区别开来。

参考技巧：若QRS波与正常略异，形态差异大、时限较宽（<0.12s），而且未见P`波，更偏向室性早搏。

- 麻烦各位老师提出错误不足之处，共同学习进步 -

今 日 读 图

患者男，89岁，有房颤病史，图为其心电图

参考诊断，明日送上

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