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7 室内差异传导 室内差异性传导又称心室内干扰。系指激动在心室内传导过程中发生干扰，即两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心室，当一个激动抵达时，心室正处于另一个激动所致的相对不应期或绝对不应期，便在心室内发生干扰，即形成室内差异传导；后者为室内绝对干扰，即形成室性融合波。 我们平时讲的房早伴差传就是最常见的室内差异传导。当一个激动（这里指房性早搏）抵达时，心室正处于另一个激动（即前一个下传的激动）所致的相对不应期或绝对不应期中，使这个后下传的动不能像前一个激动那样左右束支同时下传激动左右心室，出现左右心室激动顺序异常，QRS形态出现异常或宽大改变。 为何大部分差传都呈右束支阻滞图形？主要是因为正常情况下右束支的正常不应期比左束支稍长的缘故！ 提前较多的房早下传，可能遇到右束支绝对不应期，形成典型的右束支阻滞图形，也可能遇到右束支的相对不应期，使右束支传导比左束支稍慢，在25-40ms以内，形成时限较窄的不完全性右束支阻滞图形，甚至仅局部轻微传导异常，QRS稍低，或s稍深！个别人由于某种原因，左束支的不应期比右束支稍长，也可以出现左束支型差传。 室内差异传导本身属于生理性的，其意义在于1)房早伴差传，容易与室早混淆。2）持续房速、交界速、折返性心动过速伴室内差异传导时，以与室速鉴别。 室内差异传导属于3相阻滞。所以也称3相性室内差异传导。 什么是3相阻滞？3相传导阻滞（phase 3 block） 亦称“位相3阻滞”或“收缩期阻滞”。3相位终末复极相。动作电位-60mV前为有效不应期，-60~ -80mV之间为相对不应期，过早到达束支上的激动，若落入一侧束支的有效不应期，则产生完全性束支阻滞。若落入一侧束支的相对不应期，则产生不完全性束支阻滞。 当传导障碍发生在心肌细胞动作电位的第4相时，称为4相阻滞。 正常动作电位的第3相还是处于不应期，大致相当于心肌兴奋性部分绝对不应期和全部相对不应期。在绝对不应期心肌细胞不会对任何刺激其反应，在相对不应期心肌细胞膜电位尚未恢复到正常（-90mV）水平，也就是复极不全，膜电位升高（负值减少），因此，除极的速度与幅度均小，致使传导减慢或受阻。 3相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：当过早的或快速的室上性激动传人心室时，束支或其分支正值前一个激动复极第3相（绝对不应期或相对不应期），此时心肌细胞复极不全，膜电位水平还未恢复，因使激动传导延缓或完全阻滞，从而使心室激动顺序的发生传导差异，QRS时限增宽，呈束支或分支阻滞图形。其心电图表现为束支阻滞或室内阻滞的畸形宽QRS波，如房性早搏伴室内差异传导。 临床心电图上表现为在长的心动周期后出现室上性早搏或快速心率时出现的差异传导，一般认为是3相室内差异性传导或时相性室内差异性传导，或快频率依赖性室内差异性传导。部分室内差异性传导可以用Ashman现象解释：一个长周期的心搏，有1个较长的不应期，其后提前的心搏便容易落到前一个心动周期的相对不应期上而发生室内差异性传导。 3相阻滞性心室内差异性传导的临床意义：3相阻滞性室内差异传导大多数属于生理性的，其动作电位第3相时限没有延长，常见在较短的配对时间或较快的频率时。其意义在于1)房早伴差传，容易与室早混淆。2）有时室内差异传导可以连续发生并形成蝉联现象，如持续房速、交界速、折返性心动过速伴室内差异传导时，以与室速鉴别。小部分3相阻滞室内差异传导是病理性的，如个别快频率依赖性心动过速可能速属于病理性束支或分支病变，是动作电位复极第3相时间异常延长所致，即使转复为正常传导，其束支或分支阻滞仍然存在。 注意偶尔也可以出现4相性室内差异传导。 4相传导阻滞（phase 4 block）亦称“位相4阻滞”或“舒张期阻滞”及“慢频率依赖性传导阻滞”“心动过缓依赖性束支传导阻滞”“心动过缓依赖性分支传导阻滞”，是指心率缓慢时发生的传导障碍。4相传导阻滞比3相传导阻滞少见。 4相阻滞性心室内差异性传导的发生机制：在于心率缓慢时由于束支、分支、浦氏纤维及心室肌内某处的4相自动去极化，心肌传导组织细胞极化不足引起。此时，若有激动到达，0相上升速度减慢、幅度降低，以致中断。4相阻滞时室内差异性传导属于少见心电现象，一般属于病理性的。可见于冠心病与心肌病。 4相阻滞时室内差异性传导心电图表现（1）心率慢时出现束支或分支阻滞，心率快了反而消失。（2）束支传导阻滞前必需有非逆行P波，P-R在0.12-0.16秒，P-R固定，且能重复发生。（3）应除外心房房颤或房扑F波影响、交界逸搏伴差传、预激综合征及双侧束支传导阻滞。 附： 时相性差异传导：3相阻滞性心室内差异性传导中与生理相对不应期有关的差异传导，又称时相性差异传导。标志着发生“相对性干扰”，此种异型心电图波形往往提前出现。 非时相性心室内差异性传导：4相阻滞性心室内差异性传导及起自交界区周边部位的逸搏激动优先通过同侧束支下传所形成的与生理性不应期时相无关的差异传导称非时相性心室内差异性传导。 图1-24 房早伴右束支阻滞型室内差异传导
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。 前面说过差传有70%表现为右束支阻滞性，也有表线典型的左束支阻滞性的。 图1-25 房早房速伴左束支阻滞型室内差异传导
这是呈左束支阻滞型的差传图。记录完12导联心电图后在屏幕上发现宽QRS阵速终止后反复出现房早伴差传，在延长记录胸导联与肢导联时，能看到宽QRS阵速起始与终止的心电图。 这份图胸导联可以看到明显的P`波下传后形成的左束支阻滞性QRS-T波群，第2个房早下传出现连发两个宽QRS后，有3次转为原来不完全性右束支传导阻滞的窄QRS，接着有回复左束支阻滞图形。 这里要注意阵速内看到的P波是否逆行P波，如果与前面房早的P波不一样时，要注意房早诱发AVRT。 以上两例均属于快频率依赖性的差传，即3相阻滞所致。下面这里就考虑4相阻滞所形成的差传。
图1-26 房性逸搏伴右束支型室内差异传导-4相室内差异传导
本图在连续4个0.88秒的窦性P并正常下传后，出现一个长的P-P间歇，并于1.44秒处出现一个不同于窦性的房性P`波---这个延迟出现的房性P`波就属于房性逸搏（称房内差异传导也可以），该房性逸搏下传心室形成右束支阻滞图形的QRS，是延迟出现的，所以属于慢频率依赖性的4相阻滞形成的室内差异传导。 为什么说这个宽QRS是这个房性逸搏下传的？房室交界区的慢反应纤维一般经过较长间歇后传导时改善的，所以房性逸搏下传P-R稍短是正常的，其实这里最后一个P-R也是0.16秒。 逸搏后的窦性P波下传，P-R为什么又延长？ 能否这样解释：P-R为0.22秒，考虑房性逸搏伴4相室内差传后，最后除极处激动逆传房室交界区，形成隐匿传导，这样正常下传的激动遇到交界区相对不应期所致。其后一个房性早搏P-R延长就与3相阻滞有关，属于干扰性P-R延长，其QRS变形也属于室内差异传导。 心脏的传导产生的不应期，一般都遵循阿斯曼规律，即Ashman现象----心肌的不应期在一定程度上与前一个搏动的心动周期长度成正比。在同一个导联中，长R-R间期的不应期较长，其后若有一适时并提早出现的室上性搏动，容易发生时相性的P-R间期延长与室内差异传导。 附：网上交流一份房颤自动转复出现窦性夺获心房（或房性逸搏）时4相右束支阻滞。
这是房颤自动转复是出现一个2.2秒的长间歇（窦性回转间期），第一个窦性P波下传呈典型的右束支阻滞图形。这个QRS异常也符合4相室内差异传导的特征。
图1-27 室性早搏伴室内差异传导
本图有3个提前出现的宽大畸形的QRS波，初始向量与窦性不一致，配对时间不一致，代偿完全或过代偿。第一个宽QRS前面有窦性P，P-R间期与窦性下传小0.03s，符合室性融合波；第2、3个宽QRS前面无P波，后一个提前较多，落在T波降支接近根部的位置，其QRS形态与前一个差别较大，特别V1-V3导联。这也是3相性室内差异传导所致。 下面简单讲一讲非时相性室内差异传导 非时相性室内差异传导 即指与生理性不应期无关的异常传导，此种异型心电图波形往往延迟出现，根据发生部位又分为心房内与心室内差异传。 心房内非时相性室内差异传导，又称为“钟氏现象”。是指紧跟各类早搏或并行心律后一个或数个窦性P波形态发生改变，而又无其它原因解释者。 心室内非时相性室内差异传导是指与生理不应期无关的室内差异传导，心电图表现为延迟出现的交界性QRS-T波形与窦性QRS-T略有差别。其发生机制与传导类型有以下2种解释：1）逸搏起自房室交界区的周边，优先通过同侧束支下传，引起束支及其分支非同步除极化，或因交界区、房室束的纵向分离，造成心室除极的微细变化所致；2）逸搏激动下传时，束支及其分支已发生自动除极化，激动受阻出现4相阻滞。也有学者认为是冲动起源于房室束、束支或分支，不是什么差传。
图1-28 非时相性室内差异传导
本图延迟出现的QRS时限与窦性下传基本一致，为0.09秒，但QRS形态稍异常，额面电轴由正常不偏转位右偏（类似左后分支阻滞心电图特征），QRS电压稍高，II、III、aVF导联的Q波变深，或由没有Q波的出现新的Q波。由于QRS时限与窦性一致，这份图可以考虑属于交界性逸搏伴非时相性室内差异传导所致。即逸搏起自房室交界区的右前方，优先通过右束支下传，并经室间隔传向左心室，使左前分支先除极，致使左后分支最后除极，从而引起三个分支非同步除极化所致。 但这份图与高位室早很难鉴别，特别这里还符合室性融合波条件，这是诊断4相室内差异传导不好诊断的原因。看样子要明确诊断需要电生理检查帮助。如果心率不齐情况下，前一个心动周期长短可使其形态发生改变，可靠性就比较大。 图1-29 非时相性房内差异传导
这两份图分别是房早及房速后诱发回转的窦性P波产生非时相性房内差异传导。 图A房性早搏后回转的第1、2个窦性P波，形态与其它窦性P波稍不一致，主要是电压稍低。单这个可以考虑房性逸搏，但最后一个房早后连续3个P波电压都与正常下传的不大一样，所以考虑非时相性房内差异传导较好。 图B为短阵房速（考虑快-慢型折返性AVNRT）后回转的窦性P波部分正常，部分电压较低平。这部分电压较低平的窦性P就考虑房内差异传导。 房早及房速后诱发回转的窦性P波产生非时相性房内差异传导就是所谓的钟氏现象。 上面几份非时相性房内差异传导，能否算4相性差传？ 这两例不好用4相差传解释。因为4相差传最多能解释长间隙后这个矮的窦性P波，第2、3个矮的窦性P波就不好解释了。因为第2个矮的P波与前一个长间歇后的窦性P波的距离比长间歇短了，不好再用4相解释，所以符合房内差异传导。
图1-30 室内差异传导讨论图1---仅电压形态改变的算不算差传？
象这里差传的QRS并无明显增宽，只是形态/电压改变！但它符合产生差传的长-短周期规律，也可以认为是室内差异传导。。 图1-31 室内差异传导讨论图2---房颤时QRS电压明显算不算差传？
这是极快速性心房颤动心电图，平均心室率181次/分。胸导联的QRS电压差别较大，特别V3导联的R波电压差别较大。 能用f波叠加影响解释吗？ f波与QRS叠加会产生一定的差别，但这里R波差别太大了，所以考虑R波落在T波不同位置有关。由于R-R不规则，落在T波近顶部时电压高，落在T-P段者电压低，当然符合长-短者，也可能有室内差异传导。有些书本上把QRS电压高矮不一致作为房颤的诊断要点之一，可能就是考虑到这几种情况。这也是QRS电交替的一种表现。 图1-32 室内差异传导讨论图3—房颤的f波电压形态差异算不算差传？
这是典型的房颤节律不整，振幅不一致，形态不一致的f波。这种f波一般用不规则的微型折返解释。实际这么大的心房散乱折返形成的折返环不一定是微型的了。只是不同的f波折返径路不一致，形成的综合向量大小、方向不一致而已。用差传解释也未尝不可。 未完待续。。。。。。 编辑：温玉阳 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 免责申明：本站所提供内容均来自网友及网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的，如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。 |
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