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桂顺平，漆洪波 重庆医科大学附属第一医院妇产科 重庆市高危妊娠诊治中心 重庆 400016 来源：实用妇产科杂志 2020年3月第36卷第3期 世界卫生组织(WHO)对于肥胖的定义为体质量指数(BMI)≥30kg/m2。近年来，随着全球范围内肥胖人群比例显著增多，妊娠期肥胖导致母儿相关风险增加(表1，表2)，如流产、妊娠期糖尿病、高血高、子痫前期、血栓栓塞性疾病，以及死产、巨大儿、肩难产、胎粪吸入等。2019年加拿大妇产科医师协会(TheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC)发布了《妊娠期肥胖管理指南》[1,2]。该指南涵盖了肥胖女性孕前管理、孕期管理、产时管理、产后管理和团队建设5个方面的内容，本文对其进行解读。 1 孕前肥胖管理 指南推荐:孕前的体质量管理措施包括饮食、运动、药物治疗和减重手术。孕前体质量控制对于后续妊娠有益(ⅢB)。 解读:肥胖女性孕前建议通过饮食及运动控制体质量，全面的体质量管理方案还包括有指征的药物治疗和手术治疗。对BMI≥30kg/m2的肥胖人群或BMI≥27kg/m2且至少伴有一种与体质量相关的合并症时，应该考虑药物治疗。在加拿大，药物治疗肥胖可选用奥利司他和利拉鲁肽，但这两种药物均需在孕前停用。奥利司他的半衰期为2小时，该药物通过抑制脂肪酶的活性，减少约30%的饮食脂肪分解为游离脂肪酸并使之排泄到粪便中。而利拉鲁肽的半衰期为13小时，可作为胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动药，调节食欲并减少胃排空，从而延缓消化、降低餐后血糖。 对于BMI≥40kg/m2的肥胖人群和有并发症的BMI≥35kg/m2的女性，若孕前通过其他措施减重失败可选择外科手术治疗。截至2014年，最常见的减肥手术包括袖状胃切除术(SG，45.9%)、Roux-en-Y胃旁路术(RYGB，39.6%)、可调胃束带术(AGB，7.4%)和胆胰分流术(BD，1.1%)。减肥手术可使孕前肥胖女性罹患妊娠期高血压疾病的风险降低75%，其中子痫前期的风险减少50%(OR0.45，95%CI0.25～0.80)。同时引起吸收障碍的减肥手术可降低大于胎龄儿的风险(OR0.46，95%CI0.34～0.62)，增加小于胎龄儿的风险(OR1.93，95%CI1.52～2.44)[3]。这可能与手术后吸收不良和(或)孕妇营养不良有关，因此孕期保健人员应注意筛查营养不良和微量营养素缺乏症，监测妊娠晚期胎儿生长。 此外，减肥手术后受孕间隔时间一直存在争议，通常建议在进行减肥手术后至少避孕24个月。 1.1孕前咨询与检查 指南推荐:由于肥胖可带来多种风险，因此在孕前应当评估心、肺、肾、内分泌、皮肤以及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)等情况(Ⅱ－3B)。 解读:由于减重可以改善许多肥胖相关的并发症，因此孕前是对肥胖妇女进行咨询和筛查的最佳时间。常见的并发症包括慢性高血压、2型糖尿病、血脂异常、心血管疾病、心律不齐、卒中、骨关节炎、非酒精性脂肪肝、慢性肾脏疾病、抑郁症、OSA和静脉血栓形成等。其中超重是2型糖尿病的主要病因，其中腹型肥胖(女性孕前腰围≥88cm)的胰岛素抵抗明显增加。同时约有40%的肥胖症患者会发生高血压[4]。 孕前的基本筛查应包括肾功能(蛋白尿和血清肌酐水平)、肝功能、胆固醇、血脂、甲状腺激素、血糖、心电图、肺功能、OSA检查(柏林问卷)以及超声心动图(5年及以上慢性高血压)。同时还可以咨询专科医师、鼓励戒烟，体格检查时要关注脂肪分布、心肺查体、静脉血栓、腹部疝气、褥疮及伤口感染等情况。 在孕前咨询时应进行肥胖相关妊娠并发症的健康宣教，例如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病。孕前无糖尿病的肥胖女性通过服用二甲双胍改善胰岛素敏感性，理论上可以减少孕期体质量增加，但并不能降低妊娠期糖尿病、大于胎龄儿以及不良新生儿结局的风险。因此，非糖尿病肥胖女性不建议使用二甲双胍。 1.2孕前叶酸补充 指南推荐:肥胖女性的胎儿发生心脏及神经管畸形的风险增加，因此建议孕前3个月开始补充叶酸(ⅡA)。解读:受孕前3个月开始每天至少补充0.4mg的叶酸，通过孕前开始补充叶酸可以有效减少神经管缺陷的发生和再发。目前没有证据显示肥胖女性需要更大剂量的叶酸补充。 2.1体质量监测 指南推荐:建议将孕期体质量增加(GWG)的监测管理纳入常规产前检查中(ⅢA)。 解读:众所周知，GWG过多和过少均可能带来不良妊娠结局。GWG是一个动态的过程，而肥胖妇女最佳GWG应个体化。对于BMI≥30kg/m2的单胎妊娠孕妇，建议GWG为5.0～9.0kg[5]。除了体质量增加的总量，体质量增加的时机也很重要。有证据表明，孕中期以前的体质量增加降至最低可能对肥胖女性有益。 许多肥胖妇女不了解GWG过多的危害，也不知晓其与新生儿并发症相关。尽管她们希望了解相关问题，但围产保健人员容易忽视。有一些简单的办法有助于孕期体质量管理，例如:确定孕期目标体质量、管理膳食、适当运动、监测体质量以及保证足够睡眠等。越来越多的证据表明，可以采用某些新技术(例如移动电话)进行生活方式干预，从而减轻医护人员的管理负担[6]。 2.2适度运动 指南推荐:有充分的证据支持孕期进行适当的运动(ⅠA)。 建议:孕期适当运动是有益的，对于肥胖孕妇更应提高其对健康生活方式的认识，并制定个性化的运动方案。通过定期运动，在不增加早产风险的前提下，肥胖女性不仅可以改善妊娠结局，还可以控制孕期体质量，同时运动对于远期儿童的体质量和健康也有利。 鼓励孕前进行规律运动的肥胖妇女根据身体状况及能力保持或调整运动方案。经常久坐的超重和肥胖孕妇建议进行适度的运动，20～29岁的目标心率为102～124/min，30～39岁的目标心率为101～120/min[7]。超重和肥胖的孕妇可以使用运动前准备－调查问卷(PARMed-X)进行筛选。孕期运动可采用结构化的步行模式，从孕中期每节25分钟开始，每周每节增加2分钟，直到达到每节40分钟。可选用计步器等设备增加锻炼水平。建议孕妇每天步行11000步。 2.3补充叶酸和维生素D 指南推荐:有充分的证据支持孕期补充叶酸(至少0.4mg)和维生素D(400U)Ⅱ－2A)。 解读:孕妇每天应至少摄入0.4mg的叶酸，而多元维生素可能降低胎儿先天异常和子痫前期的风险。肥胖女性在孕前及孕期较少补充维生素，因此需要特别关注。建议肥胖女性从孕前3个月至孕早期每日补充叶酸和400U维生素D。肥胖与铁缺乏也有关，因此建议肥胖女性孕期监测血红蛋白、平均红细胞体积、铁蛋白以及维生素B12的水平，并根据需要及时补充。WHO还建议每天补充1.5～2.0g的元素钙，相当于2.5g碳酸钙或4g柠檬酸钙，从而降低妊娠期高血压疾病以及儿童龋齿的风险。 2.4控制GWG 指南推荐:良好控制的孕妇GWG可减少巨大儿的发生(Ⅱ－2A)。 解读:孕妇肥胖可导致葡萄糖代谢改变和胎儿胰岛素水平升高，从而引起胎儿过度生长。孕期肥胖与孕晚期的胎盘和胎儿脂肪细胞的增殖以及脂质的储存有关，肥胖孕妇的胎儿在孕32周时体质量开始超过非肥胖孕妇的胎儿。研究发现孕妇的BMI≥30kg/m2与巨大儿(出生体质量≥4.0kg和≥4.5kg)有关(校正OR1.93，95%CI1.65～2.27)[8]。肥胖孕妇GWG是巨大儿的高风险因素。GWG每增加1kg，巨大儿的风险增加1.139倍。 2.5警惕胎动减少 指南推荐:孕晚期发生胎动减少时，需要密切关注胎儿宫内状况，以降低死胎风险(Ⅱ－3)。 解读:根据最近的一项系统评价，肥胖孕妇容易发生胎动减少(OR1.56，95%CI1.27～1.92)，但运动知觉并未降低。在这些胎动减少的孕妇中，体型越大发生死胎及FGR的风险越大[9]。因此对于胎动减少的肥胖孕妇需引起重视。 2.6使用阿司匹林预防子痫前期指南推荐:对于合并其他风险因素的肥胖女性，建议使用阿司匹林预防子痫前期(ⅠA)。解读:肥胖是妊娠期高血压疾病的独立危险因素，如果存在其他危险因素，对于BMI≥30kg/m2的孕妇在孕16周之前开始服用阿司匹林。推荐在孕16周以前开始睡前低剂量阿司匹林(每日75～162mg)治疗，并持续至足月，以预防子痫前期。 3 产时肥胖管理 3.1妊娠时机的选择 指南推荐:由于死胎的风险增加，建议BMI≥40kg/m2的孕妇在孕39～40周计划分娩(Ⅱ－2A)。 解读:孕妇体质量过低或过高均可能导致死胎。在孕40周时肥胖孕妇发生死胎的风险比正常体质量孕妇高出3～8倍。肥胖引起死胎的原因很多，例如胎盘疾病(螺旋动脉重铸障碍、胎盘肥大)、母体高血压、胎儿遗传或结构异常、脐带异常以及产前感染。三重风险模型发现，母体危险因素(如肥胖、吸烟及孕妇年龄)、胎儿和胎盘因素(如胎盘功能不全、胎儿生长受限)和紧张性刺激(如由于孕妇仰卧位或睡眠呼吸不畅而导致的静脉收缩)是死胎的主要原因。GWG是影响死胎发生风险的重要因素，GWG无论过多还是过少均会使孕妇发生包括死胎在内的不良妊娠结局风险增加。有阴道分娩计划的10万名肥胖孕妇中，孕39周开始引产较孕42周引产相比，避免了387例死胎的发生，同时孕39周入院可避免9234例剖宫产、节省3000万美元的医疗费用。 3.2加强多胎妊娠的监护 指南推荐:肥胖女性的多胎妊娠需要更严密的监测，特别是单绒毛膜多胎妊娠(Ⅱ－2A)。 解读:肥胖和多胎妊娠都是增加妊娠并发症(包括妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病)的风险因素。肥胖的多胎妊娠孕妇更易发生子痫前期(OR4.72，95%CI2.83～7.89)和妊娠期糖尿病(OR2.19，95%CI1.03～4.68)，其目标GWG范围为13.2～17.3kg(29～38磅)[10]。与正常体质量的女性相比，肥胖女性多胎妊娠时发生＜孕34周的早产风险增加。建议对所有多胎妊娠女性的胎儿体质量进行连续评估。此外还应注意单绒毛膜多胎妊娠的肥胖孕妇死胎风险也有所增加，应加强孕期监护。 3.3减重手术后妊娠的注意事项 指南推荐:减重手术对于妊娠后的母胎均有利，但也可能导致罕见的并发症(ⅢB)。 解读:减重手术后妊娠越来越普遍，许多女性在减重手术后经历了倾倒综合征，在孕期可能无法耐受葡萄糖耐量试验，建议采用空腹血糖、糖化血红蛋白进行监测。同时孕期应注意消化道出血、严重贫血、小肠扭转及梗阻等情况。 3.4持续的电子胎心监护 指南推荐:对于BMI＞35kg/m2的产妇进入活跃期后建议使用电子胎心监护，有指征时胎儿头皮电极有助于持续胎儿监护。宫内压力导管有助于评估宫缩(ⅢB)。 解读:SOGC推荐对无高危因素的健康孕妇进行产时间歇性胎心听诊。对于BMI在35～40kg/m2之间的孕妇似乎也可选择产时间歇性胎心听诊，但对于BMI＞30kg/m2的孕妇不大可能进行间歇性胎心听诊。最新的SOGC指南建议BMI＞35kg/m2的产妇进入活跃期后进行电子胎心监护。但是对于肥胖孕妇，特别是BMI＞40kg/m2的孕妇，持续电子胎心监护也有难度，必要时可选用胎儿头皮电极进行监测。母体腹部胎儿心电图检查是一种新兴技术，虽不普遍，但对于肥胖孕妇似乎更可靠。子宫收缩可以通过外部探测法和(或)手动触诊孕妇腹部进行监测。在腹壁或腹膜较厚时难度增加。对于肥胖女性进行体外分娩宫缩压力测定可能无法可靠地评估子宫收缩的情况，虽然不推荐常规使用宫内压力导管，但当其他方式都不能很好地监测宫缩时需要考虑使用。子宫肌电图描记可测量孕妇腹部表面的子宫肌电活动，已发现这些测量结果与宫内压力导管的检测有良好的相关性。因此尽管临床上并不常用，这可能是有创监测技术的潜在替代方法。 3.5剖宫产术前使用抗生素 指南推荐:肥胖孕妇剖宫产术前需要较大剂量的抗生素(ⅠA)。解读:BMI与术后手术部位感染和其他切口并发症(如血肿和切口裂开)的风险呈正相关。单剂预防性抗生素可将剖宫产术后切口感染、子宫内膜炎和严重感染并发症的风险降低60%～70%[11]。SOGC指南建议在皮肤切开前15～60分钟使用单剂量一代头孢菌素(对青霉素过敏的患者可使用克林霉素或红霉素)。在肥胖女性中，通常头孢唑林的剂量至少2g。但是，对于肥胖患者(尤其当体质量＞120kg)是否应该接受3g剂量尚有争议。 3.6剖宫产时缝合皮下组织层 指南推荐:建议在剖宫产时缝合皮下组织层，以减少伤口并发症(Ⅱ－2A)。 解读:当皮下脂肪层的厚度大于2cm时，缝合皮下组织层可减少切口裂开和液化[12]。某些脂肪层较厚的产妇需要多层缝合。无论是单独使用还是与联合皮下缝合，使用皮下引流管似乎没有效果。对于普通产妇皮下缝合不能减少切口裂开、疼痛，也不能改善患者疼痛或达到美容效果，但对于BMI≥40kg/m2的产妇进行皮下层的缝合可以降低切口并发症的发生率。 3.7产前麻醉评估 指南推荐:产前麻醉评估可增加肥胖女性分娩安全性(ⅢA)。 解读:麻醉时间随孕妇BMI的增加而增加，尤其是当BMI≥45kg/m2时。肥胖女性硬膜外置管的难度更大，坐位弯曲的姿势可最大程度减少皮肤到硬膜外腔的距离。超声可作为识别中线并估计距硬膜外腔的距离的辅助手段。剖宫产时采用腰－硬联合麻醉可提供更好的阻滞效果，同时允许灵活延长手术时间。一项回顾性队列研究表明，在硬膜外麻醉后，BMI≥40kg/m2的孕妇比体质量正常者更易出现低血压和胎儿心率减慢[13]。此外，肥胖孕妇的误吸风险更高，可能需要在分娩过程中和计划剖宫产之前禁食。因此，对肥胖孕妇进行产前评估可能有助于降低麻醉风险。 4 产后肥胖管理 4.1产后预防血栓治疗 指南推荐:肥胖孕妇剖宫产后发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加，建议适时给予合适剂量的产后预防血栓治疗(Ⅱ－3A)。 解读:妊娠(尤其是产后)和肥胖是VTE的独立危险因素。孕期及产后的VTE可能包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。与产前相比，产后VTE的发生率是产前的2～5倍，且在产后6周内风险最高[14]。对于阴道分娩，没有常规预防血栓栓塞的证据，鼓励及早活动并保证充足的水分。剖宫产产妇也应及早活动，对于行动不便者可接受物理治疗。对于肥胖产妇尚无证据推荐预防血栓的剂量和时间。高危产妇，特别是合并肥胖以外其他高危因素者，应考虑预防血栓形成。基于体质量的给药可能比BMI分层的给药更有效。应根据各产妇的危险因素不同制定不同的药物使用剂量和时间。 4.2肥胖产妇的哺乳支持 指南推荐:在产后应对肥胖产妇提供哺乳支持(ⅢC)。 解读:应鼓励和促进肥胖产妇母乳喂养，强调母乳喂养对母亲和新生儿的好处，包括母乳喂养可以预防可能会发生的儿童肥胖。肥胖会降低母乳喂养的成功率。研究发现BMI＞30kg/m2的产妇开始母乳喂养的比例减低13%，而在产后6个月时母乳喂养的比例降低20%[15]。为了提高肥胖产妇母乳喂养成功率，应提供哺乳教育以及持续门诊支持。常用方法包括对母乳喂养的益处等进行宣教、优化社会支持以及推进产后母婴皮肤早接触等。 4.3产后抑郁症和焦虑症筛查 指南推荐:肥胖产妇需筛查产后抑郁症和焦虑症(Ⅱ－2A)。 解读:肥胖与孕期及产后的精神疾病有关，孕前肥胖、GWG和产后体质量管理与孕期及产后抑郁、焦虑症状有关。女性对形象的关注会影响体质量增加以及孕期和产后抑郁症状的发展。有研究者在孕中期和产后6个月使用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评估抑郁症状，与正常体质量的孕产妇相比，孕前肥胖与产后抑郁的风险增加有关(OR1.69，95%CI1.01～2.83)[16]。关于孕期和产后与健康有关的生活质量的研究很少。在一项研究中，对孕妇在怀孕的各个阶段以及产后第1年内间断进行问卷调查，结果显示与超重及正常体质量者比较，肥胖女性与健康相关的生活质量均下降[17]。 4.4产后体质量管理 指南推荐:为了更好地控制后续妊娠的风险，建议肥胖产妇在产后进行体质量管理(Ⅱ－2A)。解读:事实证明，在下次妊娠之前控制体质量是减少肥胖妇女孕期合并症最有效的干预措施。体质量减轻对未来妊娠结局、整体健康和生殖功能有益。即使怀孕前体质量轻度减少也可能与改善母体和胎儿结局有关。产后控制体质量的方式包括改变生活方式、增加体育锻炼以及调整饮食等。 5 产科团队建设 指南推荐:建立产科团队有助于对肥胖孕妇进行孕前、孕期、产时以及产后的管理(Ⅲ－3A)。 解读:由于围分娩期的复杂性，建立产科团队以确保有足够的组织、人员、设备和对可能发生的并发症的了解，有助于减轻肥胖女性及其家人的担忧。产科团队需指定产前计划，评估风险，准备充分的医疗资源;注重产时护理，控制围产期风险;关注产后生活质量以及身心健康。 参考文献： ［1］ Maxwell C，Gaudet L，Cassir G，et al． Guideline No． 391 －Pregnancy and Maternal Obesity Part 1: Pre－conception and prenatal care［J］．J Obstet Gynaecol Can，2019，41( 11) : 1623－1640． ［2］ Maxwell C，Gaudet L，Cassir G，et al． Guideline No． 392 －Pregnancy and Maternal Obesity Part 2: Team planning for delivery and postpartum care［J］．J Obstet Gynaecol Can，2019，41( 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