 明医公开课 >>>第1591课<<< 失嗅症，西医学称为“嗅觉失灵”，是指由多种原因引起的嗅区黏膜及嗅神经功能失常而导致的嗅觉下降或丧失。 从中医学角度来看，诸窍之所以灵动聪慧，是因为五脏六腑气化调和，气机运转调畅，神通气明，清阳荣润。在排除器质性病变的情况下，由各种病因引起的气机不调，清阳不运，孔窍失荣，是失嗅发病的根源。 《温病条辨·九窍论》云：“鼻嗅口食，其气浊则阴也……鼻嗅无形之气，为上窍阴中之阳，虚而形纵，虽亦两窍，外则仍统于一……开窍者运阳气也。”《圣济总录》云：“论曰鼻和则知香臭，夫鼻为肺之窍，非能自和也，必肺气流通，然后鼻为用而香臭可知。”故失嗅之疾，治在去除病因，令太阴之气宣肃调畅，清阳润荣，则鼻窍自灵。 余某，男，34岁。安徽霍山县人士，久居苏州务工。 2018年5月2日初诊：慢性鼻炎史8年。2015年12月鼻部激光手术史，出现嗅觉减退1年，症状加重3月余。自感到嗅觉减退后，辗转多家医院，反复诊查，均未发现有异常器质性病变，排除中枢神经疾患，常规药用遍，毫无效果。 自诉鼻炎病发于去苏州务工后，既往体质不佳，易发感冒。饭店工作，熬夜频繁，生计之故，事务难离，拖延而病重。鼻塞明显，呼吸不畅，甚至不寐。不闻香臭，鼻中微痛，时流清涕。长期使用布地奈德、氟替卡松等鼻喷雾剂治疗，每日必用，用则气通，渐成依赖（每日3次）。久用效差，自知不妥，但难停戒。 否认头外伤史。血、尿常规及生化指标均正常。血压104/70mmHg。头脑昏沉，神色少华，舌淡，苔白薄，脉虚细。治以益气补肺，透邪通窍之法。 处方：黄芪30克，炒白术15克，防风12克，淫羊藿20克，辛夷12克，炒苍耳子10克，细辛5克，蝉衣12克，炒僵蚕20克，制乌梅20克，薄荷8克（后下），生甘草8克。15剂，2日1剂，水煎服，1日2次，温热慢服，每次250毫升。 建议： 1、鼻保健指导，如鼻部按摩、刮鼻疗法等。 2、改善工作生活环境，远离油烟刺激之所，起居有常，加强运动。 3、逐渐减少鼻喷雾剂使用次数（不可骤停，防止戒断反应）。 6月12日二诊：鼻塞状态明显缓解，通气渐多，鼻中痛感消失，但嗅觉仍差，恢复不显。用药期间生活调理欠佳，工作原因影响较多。鼻喷雾已减量至每日1~2次。血压108/70mmHg。舌淡，苔白薄，脉虚细。 处方：初诊方案加葛根30克，15剂。建议患者停工休养。注意事项如前。 7月12日三诊：症状持续好转，头脑清明，鼻塞偶见，通气如常，可闻及香臭，但不甚敏锐。已停用鼻喷雾剂半月余，精气神尚佳，血压116/80mmHg。效不更方，拟二诊方案继用。15剂。 8月2日，患者电话反馈，鼻部已无明显不适症状，嗅觉恢复正常，还有7剂药未用。嘱之缓服，3日1剂，每周2剂，以兹巩固。若后续状态稳定，暂不复诊，坚持鼻保健，坚持锻炼，增强体质，待“霜降”之后再行专方调理。 11月5日四诊：诸症愈，已停药2月余。10月9日行全面体检，无明显异常。10月下旬感冒一次，未见鼻炎反复。血压124/80mmHg。舌淡苔白脉细，拟六味玉屏风散（详见《临证碎金录》“方药评述”章节）调理。后续三年，每年如此时复诊保健。加强调护，坚持锻炼，稳固体质。 按 此案患者素体肺气不足，体质欠佳，又逢水土变换，卫表难固。外感风寒湿之邪气，治不得法，迁延反复，正虚邪恋。阴浊之邪，伏藏于肺，阻遏气机，不得宣通，清阳不荣，鼻窍失觉，此为病因之所在。 加之长期使用激素制剂，致使鼻腔黏膜自我免疫调节及修复功能紊乱，正气不运，邪气难宣。久而久之，病根顽固，激素难免其罪。 短期应用激素喷剂的局部激素冲击疗法，可以有效控制鼻腔黏膜的炎症免疫反应，迅速缓解症状，这种治疗方法临床应用很普遍。但在缺乏正确的使用指导下，长期应用激素治疗，就犹如饮鸩止渴，实不可取。 论治此案，单用补益之法，伏邪难祛，更易潜藏；单用祛邪之法，易伤正气，祛之无力。虚实夹杂之证，非扶正祛邪之法不得以治。故拟用六味玉屏风散合辛夷散加减治之。 方中，黄芪补脾肺之气，益卫固表；辛夷散风邪，通九窍，引清阳上行；黄芪助辛夷升发通散，辛夷助黄芪补益宣达，一补一散，共为君药。臣以炒白术益气健脾，培土生金；淫羊藿补肾温阳，金水相生；防风祛风燥湿；炒苍耳子疏风散湿，上通脑顶；细辛散寒通窍；蝉衣发散清透，炒僵蚕祛风止痉，二药成对，有调节鼻腔黏膜异常免疫反应之效。 以上各药攻补兼施，补益温阳升散通窍均有，恐其辛温发散太过，故佐以薄荷，既辛凉清利，又助增君臣上达之力；佐以制乌梅，酸涩收敛，令补益温阳、升宣发散有根而不过，维固正气（肺气），增调免疫。生甘草和中调药，合制乌梅酸甘化阴，为佐使药。又于二诊再佐葛根，鼓动清阳，升宣清透，更添助力。 诸药合用，共筑补益正气，开宣通窍，透散伏邪之效。肺、脾、肾三脏得补，风寒湿诸邪尽祛，坚持服药，终得痊愈。再遵从养生之道，顺应时令调补，正气裕盈，邪风趋避，定不再犯。  |
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