图文详解 | TAPP手术要点和技巧

导读

疝修补术是最常见的外科手术之一。腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。此外，微创方法 [ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。

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禁忌证和适应证

TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。 

TAPP指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。

麻醉和手术室布局

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患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。

腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。

图1. 右侧腹股沟疝手术室设置

鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。

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 气腹建立及套管位置

利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。

 图2. 套管针的置入

要点和技巧：在上腹部血管的两侧置入5mm套管针能够改善经腹膜前时的解剖和腹膜关闭时的人体力学。

探查及解剖标志

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腹腔镜探查的目的是识别表面解剖标记（脐尿管，脐折叠，上腹部的血管，输精管或输卵管，子宫圆韧带等）和疝的位置、类型（图3）。其中，两个“危险三角”必须确认，分别是“血管三角”和“疼痛三角”（图3）。 

图3. 皮肤表面的解剖标志

1 脐尿管；2 脐内侧韧带；3 上腹部的血管；4 腹股沟韧带投影（髂耻束）；5 睾丸血管；6 髂外动脉；7 髂外静脉；8 输精管；9 膀胱。A ：腹股沟区的内部观；B 腹股沟区的直疝；C 腹股沟区的外部观（腹股沟深环）；D 疼痛三角；E 血管三角 

要点和技巧：患者倾斜20º~30º对于增加腹股沟区的暴露是很有用的。

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  经腹膜前的疝囊解剖

这一步的主要目标是为补片的置入提供一个广阔的空间。暴露重要的解剖标记（上腹部血管，Cooper韧带和Gimbernat韧带和髂外静脉等）。 

要点和技巧：经腹膜前解剖Retzius空间，为避免膀胱损伤，把连接腹直肌的纤维切断 , 这种方式能够使膀胱脱离腹直肌的束缚。解剖耻骨，这是第一个也是最重要的一个解剖标记，应该得到良好的暴露（图4）。

图4. 耻骨的完整暴露

1 耻骨联合；2 膀胱；3 左侧疝；4 Cooper韧带；5 Gimbernat韧带; 6 髂耻束

横向解剖Bogros空间，从上腹部血管直到输精管（图5）。同时行疝囊解剖，从纵向和横向分别入手，避免下腹部血管和输精管的受伤。利用牵引手法，锐性和钝性剥离相结合联合精细电凝完成疝囊解剖，这种手法能够保护精索筋膜和相邻结构（输精管、血管和神经）（图5）。

图5. 疝囊和Bogros空间的解剖（右侧疝）

1 耻骨；2 Cooper韧带；3 上腹部血管；4 精囊血管；5 输精管；6 疝囊，箭头表示牵引方向；虚线显示解剖平面

当所有的解剖标记（Cooper韧带和Gimbernat韧带、髂外静脉等）均得以暴露后，解剖完成（图6）。

图6. 深部解剖标记

1 髂外静脉；2 外侧髂动脉；3 上腹部静脉下段；4 电凝位置；5 Gimbernant韧带投影；6 Cooper韧带；7 耻骨联合；8 膀胱；9 闭孔

避免在血管周围过度和锐性分离，否者会导致热灼伤。经腹膜前途径行广泛的解剖是必要的，可以为补片的置入以及调整争取空间（图7）。

图7. 经腹膜解剖

1 腹膜瓣；2 直疝的部分缺陷

补片的置入和固定

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使用一个较大的非切割补片（120mm×150mm）从脐部套管置入。然后将补片调整至适当的位置，用可吸收线缝合固定。切不可将补片固定于危险三角以及上腹部血管所在位置。 

要点和技巧：为了减少复发率，建议使用较大补片（至少 100 mm×150mm）；通常使用大而没有缝隙 / 锁眼的轻量级补片 [120mm×150mm 聚丙烯网（F聚丙烯+猪胶原蛋白+聚对苯二甲酸乙二酯）]，并用可吸收线固定（图8）。

图8. 补片的完整布局

可吸收钉固定（左侧斜疝；30º 腹腔镜略转向右边）。避免手术钉在危险三角出现。疼痛三角（1）和血管三角（2）

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 腹膜关闭

可使用缝合钉、针线以及连续缝合。

要点和技巧：通常使用2-0单丝非吸收性缝线行腹膜外连续缝合。因为右利者居多，采用从右开始向左缝合的方式关闭腹 膜。这种方法更符合人体工学，并且能够保持缝线的紧张度（图9）。

图9. 连续缝合关闭腹膜（非可吸收；腹膜外）

为确保无张力缝合，腹膜的分离是必须的。为了减少侧壁的紧张和促进缝合，减少气腹压力到8mmHg。因腹膜脆弱而菲薄，为避免缝合时撕裂腹膜，建议使用没有结的缝合线或双层钉关闭腹膜。必须小心翼翼地关闭所有腹膜缺陷，避免大于5mm腹膜缺损和补片接触腹部脏器（图10）。

图10. 腹膜关闭后的最后观（左侧直疝）

腹膜缝合时使用连续缝合并腹膜外打结（1），缝合一个额外的腹膜病变（2），利用双侧脐外侧韧带关闭腹膜（3）

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