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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（TEP）在股疝治疗中的临床价值。方法 回顾性分析32例股疝行腹腔镜下TEP治疗患者的临床资料， 观察治疗效果。结果 术中发现股环空虚11例（34.38%）， 嵌顿21例（65.63%）， 仅腹膜外脂肪嵌顿于股环15例（46.88%）， 大网膜嵌顿6例（18.75%）， 未发现小肠嵌顿。术中发现合并患侧斜疝6例， 患侧直疝4例， 患侧闭孔疝2例， 双侧直疝2例， 合并疝的发生率为43.75%（14/32）。术前未诊断， 术中发现的股疝10例， 占31.25%。全组均施行TEP治疗， 无中转经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）或开放手术， 术中放置12 cm×15 cm聚丙烯疝补片覆盖耻骨肌孔， 钉合1～3枚27例（84.38%）， 免钉合5例（15.63%）。围手术期均未应用抗生素， 术中出血量5～20 ml， 平均术中出血量8.5 ml， 手术时间35～65 min， 平均手术时间（44.3±6.2）min， 平均住院时间（4±1）d。术后随访
1个月～3.5年， 未见术后复发， 血清肿及慢性神经疼痛， 切口、补片感染等并发症。结论 腹腔镜下TEP治疗股疝是安全、可行的， 患者康复快， 值得在临床上推广， 免钉合固定TEP（nTEP）可以降低费用， 减少术后疼痛等并发症而不增加复发率， 可能有更良好的前景。
【关键词】 股疝；完全腹膜外补片植入术；腹腔镜
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.033
股疝相对于腹股沟疝是一种较少见的疾病， 手术为股疝最有效的治疗方法。腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal repair ， TEP）在腹股沟疝修补的应用已经成为一项成熟的技术， 但在股疝修补中的应用国内、外较少单独报道， 2011年3月～2013年3月本院施行32例股疝TEP手术， 效果良好， 现总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2011年3月～2013年3月收治的32例股疝行腹腔镜下TEP治疗患者， 对其临床资料进行回顾性分析。患者年龄47～82岁、平均年龄（64.7±6.15）岁， 女21例（65.63%）、男11例（34.38%）， 左侧14例（43.75%）、右侧16例（50.00%）、双侧2例（6.25%）， 嵌顿疝21例（65.63%）， 其中慢性嵌顿19例（59.38%）、急性嵌顿2例（6.25%）， 术前诊断为腹股沟疝9例， 误诊率28.13%。
1. 2 手术方法 本组病例均施行TEP治疗， 应用静脉吸入复合全身麻醉， 具体方法如下：在脐下缘弧形切开皮肤1.5 cm， 拉钩分离皮下组织， 纵形切开腹直肌前鞘， 分离腹直肌， 置入11 mm Trocar， 调整腹内压≤13 kPa， 置入腹腔镜摄像系统， 见腹膜完整。用镜头于腹膜前间隙层面潜行分离， 分别在脐下4.0 cm及耻骨上5 cm处直视下各置入5 mm Trocar。用镜身轻柔分离耻骨后腹膜外间隙（Retzius间隙）， 置入分离钳， 常规分离Retzius间隙及腹膜前间隙（Bogros间隙）， 辨认出腹壁下动脉， Cooper韧带， 髂耻束， 髂血管等重要解剖， 探查确定疝类型、数量， 股疝疝环位于Cooper韧带与髂耻束之间， 如果有疝内容物嵌顿， 可见到患侧有大块组织与髂外血管并行， 跨越患侧Cooper韧带进入股环， 将其完全还纳， 完全暴露Cooper韧带， 将聚丙烯疝补片卷曲后经脐孔套管放入腹膜外间隙， 展开， 铺平覆盖耻骨肌孔， 应用连发式内镜螺旋型钉钉合或免钉合， 钉合的位置可以选择股环后方 Cooper韧带、耻骨结节、髂耻束及腹直肌背侧， 直视下放净CO2， 缝合腹直肌前鞘， 皮肤作皮内缝合。
2 结果
术中发现股环空虚11例（34.38%）， 嵌顿21例（65.63%）， 仅腹膜外脂肪嵌顿于股环15例（46.88%）， 大网膜嵌顿6例（18.75%）， 未发现小肠嵌顿。术中发现合并患侧斜疝6例， 患侧直疝4例， 患侧闭孔疝2例， 双侧直疝2例， 合并疝的发生率为43.75%（14/32）。术前未诊断， 术中发现的股疝10例， 占31.25%。全组均施行TEP治疗， 无中转经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）或开放手术， 术中放置12 cm×15 cm聚丙烯疝补片覆盖耻骨肌孔， 钉合1～3枚27例（84.38%）， 免钉合
5例（15.63%）。围手术期均未应用抗生素， 术中出血量5～20 ml， 平均术中出血量8.5 ml， 手术时间35～65 min， 平均手术时间（44.3±6.2）min， 平均住院时间（4±1）d。术后随访1个月～3.5年， 未见术后复发， 血清肿及慢性神经疼痛， 切口、补片感染等并发症。
3 讨论
3. 1 腔镜诊断股疝及复合疝的价值 股疝相对于腹股沟疝是一种较少见的疾病， 约占腹外疝总数的2%～8%[1， 2]， 股疝的诊断有时并不容易[3]， 特别是现代医学发达， 各种先进的器械检查层出不穷， 导致部分医生有时对于疾病的诊断过分依赖于辅助检查， 而忽视了最基本的物理检查， 恰好股疝的诊断主要依靠临床症状和体征。股疝最容易被误诊为腹股沟疝[4]。有文献报道， 股疝术前误诊可高达60.7%[5]。本?M32例， 术前误诊为腹股沟疝9例， 误诊率28.13%。在本院另一组的股疝病例报道[6]中， 术前误诊26例， 误诊率30.23%。传统开放切口的腹股沟疝手术， 如果术中诊断腹股沟疝， 不打开腹横筋膜时， 仍有可能漏诊隐匿的股疝， 行腔镜手术， 由于充分暴露耻骨肌孔， 腹股沟疝， 股疝及闭孔疝可以“尽收镜底”， 所以腔镜对于发现、诊断隐匿的股疝以及复合疝具有开放手术无与伦比的优势。本组术中发现合并患侧斜疝6例， 患侧直疝4例， 患侧闭孔疝2例， 双侧直疝2例， 合并疝的发生率为43.75%（14/32）。与Garg等[7]的术后发现一致， 其通过完成6例免钉合固定TEP（non-stalingTEP， nTEP）修补股疝后认为， TEP在股疝中的应用除了在修补腹股沟疝共有的优点外， TEP时可以发现其他的合并疝， 尤其是腹股沟疝， 因为腹股沟疝较股疝的发病率高很多， 不少发生股疝的患者合并有腹股沟疝。 3. 2 腹腔镜TEP手术在股疝治疗的技术要点 腹腔镜手术是属于疝修补的后入路手术， 补片覆盖整个耻骨肌孔， 预防了整个区域的疝的发生， 理论上是最好的术式， 在腹股沟疝修补的应用已经成为一项成熟的技术， 但在股疝修补中的应用国内、外较少单独报道， Yalamarthi等[8]报道了15例非绞窄的股疝行TEP手术， 香港的Yau等[9]报道了8例嵌顿性股疝行腹腔镜技术处理， 均获成功， 作者在TEP方面取得一定经验[10]后， 近年在股疝手术中进行了初步的尝试， 5年中作者共行TEP手术650余例， 其中股疝行TEP 32例， 作者觉得其操作要点为：①首先建立正确的操作空间， 分离耻骨后腹膜外间隙（Retzius间隙）及腹膜前间隙（Bogros间隙）， 显露、辨别耻骨结节、耻骨梳韧带、髂耻束、腹壁下血管、髂血管、精索（或子宫圆韧带）等结构；②确认疝的类型， 避免漏诊复合疝， 如为股疝即可见空虚的股环或可见到患侧有大块组织与髂外血管并行， 跨越患右侧耻骨梳韧带进入股环， 疝环位于Cooper韧带与髂耻束之间；③可复性股疝与一般的腹股沟疝处理无异， 嵌顿性股疝， 可使用“内外结合”（腹腔镜下牵拉以及卵圆窝体表手法按摩）回纳疝囊， 必要时切开腹膜明视下松解疝囊并复位， 有学者[11]认为， 疝囊回纳困难时， 可切断直疝和股疝之间的髂耻束， 将嵌顿的组织回纳后再缝合髂耻束；④为了避免复发， 需要完全暴露耻骨梳韧带， 将聚丙烯疝补片卷曲后经脐孔套管放入腹膜外间隙， 展开、铺平覆盖耻骨肌孔， 常规钉合或免钉合固定补片。
3. 3 腹腔镜nTEP分析 TEP由于保持了腹膜的完整性， 补片植入腹膜前间隙后利用腹腔自身的压力， 补片会象“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间， 不易引起移位和卷曲。因此， 从理论上讲， 对于合适的患者应用足够大的补片进行补片置入后不固定是可行的。国内外均有学者[12， 13]进行了腹股沟疝免钉合固定的相关研究， 认为应用足够大的补片进行nTEP， 可在保证手术安全性和有效性的情况下， 不需用额外的手术耗材固定补片， 减少手术相关的直接成本， 又可以减少潜在的神经血管损伤， 降低并发症的发生率。对于股疝免钉合固定的TEP研究较少， Garg[7]等通过完成6例nTEP修补股疝， 认为是可行， 有效， 可以降低费用， 减少术后疼痛等并发症而不增加复发， 作者在行TEP手术治疗股疝的研究早期， 也尝试进行nTEP， 共施行5例nTEP， 其中单纯性股疝1例， 合并斜疝2例， 合并闭孔疝1例， 嵌顿性股疝行小肠部分切除（未行疝修补术）术后3个月1例， 均放置12 cm×15 cm聚丙烯疝补片覆盖耻骨肌孔， 术后随访2.5～3年， 未见复发， 效果良好， 但经过多次指南、会议学习， 目前的共识倾向于， 如果选用足够大的补片（12 cm×15 cm）， <4 cm的斜疝可以不固定补片， 因而， 此后作者每遇股疝， 均予钉合固定补片， 由于钉合数量少， 位置确切， 亦无慢性疼痛病例发生。
综上所述， TEP治疗股疝是安全、可行的， 患者康复快， 值得在临床上推广， nTEP可以降低费用， 减少术后疼痛等并发症而不增加复发， 可能有更良好的前景， 但需要更多的病例研究， 数据支持。
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