   声明  （此日记为笔者本科阶段于深圳宝安中医院跟诊王三虎教授之时以个人角度为切入之所见所闻所感所悟，本文仅代表个人，已得王三虎教授听阅及校正，同意发表在此公众号上，以供同道交流学习。） 导 言 桂枝汤是伤寒第一方，许多伤寒名方都与之有关，其配伍精当，无一冗余，它无疑是经历历史检验最多的方剂。但如今却常常是初习者束之高阁的一首“虚”方，其原因多半是对其含义和变法理解不足。今天就让我们随着王三虎老师的两则案例一起领略和学习桂枝汤的“变身形态”。 2018-6-24 星期日 天气晴 诊 疗 笔 记 周末，正逢王师出诊，下定决心提前半小时到，走进诊室里才发现自己已是最晚。 接诊的第一位患者，罗女士，中年，主诉：肢体寒冷2年。以四肢关节为剧，无汗，食冷则胃脘不适，眠差，舌暗淡苔白，脉沉弦。 王师云：“当归四逆汤*7剂。”后患者复诊诉现仅有左脚第2拇趾轻微疼痛，余无不适。王师嘱我在原方基础上加蜈蚣6g搜刮走窜以祛邪止痛。  当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《医宗金鉴》释：此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。患者虽受关节问题困扰达2年之久，但并非病久缠绵就是寒热错杂。本患者厥阴并见太阴虚寒，即予当归四逆汤温外暖内。  患者宋某，男，46岁，面黯体瘦，刻诊：左肋缘下隐痛，双肩酸胀，恶风，乏力，汗出，大便正常，睡眠差。舌黯苔黄稍腻，脉弦。既往诊断肝硬化2年，乙肝病毒携带病史，经上次中西系统治疗后腹水现已消失。 中医诊断：鼓胀； 证型：湿热熏蒸、肝郁脾虚、血水互结； 处方：柴胡桂枝汤合软肝利胆汤加减 北柴胡15g 黄芩15g 姜半夏15g 党参15g 甘草10g 桂枝15g 赤芍50g 土茯苓30g 贯众15g 丹参30g 凤尾草30g 垂盆草30g 桃仁15g 白术10g 茯苓10g 醋鳖甲30g 山药20g 薏苡仁30g 叶下珠30g 山萸肉20g 凌霄花15g 黄芪30g 炮山甲5g 菟丝子15g 旱莲草15g 酒女贞子15g *14剂 本方为柴胡桂枝汤合软肝利胆汤，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”以小柴胡汤和解少阳，通达表里；桂枝汤调和营卫，解肌发表，本案重用赤芍50g活血化瘀利水，柔肝缓解止痛，《神农本草经》中芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，止痛，利小便。然王师指出“古方今病不相能”，小柴胡汤并非仲景为治疗肝癌肝硬化而设，治疗此类疾病，王师在小柴胡汤基础上化裁形成了自拟经验方“软肝利胆汤”，反映平稳，疗效明显，以土茯苓、凤尾草、垂盆草、贯众清热利湿解毒；珍珠草也叫叶下珠，药理研究具有抗乙肝病毒功效；薏苡仁、茯苓、白术、山药健脾利水；桃仁、丹参、穿山甲、鳖甲、牡蛎活血化瘀软坚散结，《本经逢原》：“凌霄花，癥瘕血闭，血气刺痛，疠风恶疮多用之，皆取其散恶血之功也。”全方共奏疏肝健脾，清热利湿，软坚散结，抗癌解毒，扶正祛邪之功。患者自服药以来诸证稳步好转，后嘱持此方再进14剂。 感悟 案一患者四肢疼痛，以关节为剧，又病情日久，我便觉得是桂枝芍药知母汤证，可见对辨证和论治的一知半解，而王师熟稔《伤寒》，稳抓主症，手足逆冷之当归四逆汤信手拈来，随手而愈。案二王师在继承伤寒中发展伤寒，勤求古训，然师古不泥古，古方合新方，挽重疾于危难，亦取捷效，而王师却正言：“这一切都来源于《伤寒论》，来源于1800年前的张仲景的智慧，我们只不过是站在巨人的肩膀上，才能看得更远更清晰罢了。” 介绍 王三虎教授，系陕西省、广西省名中医，主任中医师，医学博士，从医50余年。曾任教授、现为西安市中医院首席中医肿瘤专家，兼任世界中医联合会肿瘤经方治疗专业委员会副会长、欧洲经方学会顾问、瑞士华人中医学会顾问、美国加州中医药大学博士生导师等学术职务。共发表论文230篇，主编、参编书籍30余部，其中5本专著畅销。2017年获“最具影响力中医人奖。” |
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