被“忽视”的坐位片

KEYPOINT

1.  除外手术技术、内植物类型、患者年龄、种族类型等因素，术前忽略坐位X线也可能导致近端交界性后凸（proximal junction kyphosis ，PJK）的发生；

2. 人体从坐位到站立位脊柱序列在X线上相关参数变化显著，术前单纯参考站立位X线存在诊疗缺陷；

3. 年龄因素会对坐位及站立位脊柱序列造成影响，因此融合曲度的设计也应当考虑年龄因素。

     目前针对脊柱序列相关疾病，如脊柱侧弯、腰椎滑脱等，以站立位脊柱全长片作为参考恢复脊柱序列已达成广泛共识，同时也取得了很好的临床疗效，然而PJF发生率也是逐年增加。目前文献证实手术技术、内植物类型、患者年龄、种族类型等因素均可以导致PJK。除此之外，站立位和坐位是人们平时采用最多的体位：

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文献一

使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率

使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率

使用CT扫描技术评价PLIF术后椎间融合率和cage下沉率

目的：阐明坐位X线脊柱相关参数相对于站立位的不同之处及可能导致PJK的因素；

方法：为排除年龄因素对脊柱序列造成的影响，本文纳入58例年轻健康受试者，研究对象需满足以下条件：首次出现腰痛且症状不超过3个月、无下肢放射症状、不存在明显的脊柱畸形、不存在脊柱手术病史。测量指标包括站立位及坐位的矢状位偏移（sagittal vertical axis ，SVA)、 腰椎前凸角（lumbar lordosis ，LL)、胸椎后凸角（thoracic kyphosis ，TK)、胸腰交界角（thoracolumbar angle,TL)、颈椎前凸角（cervical lordosis,CL)、骨盆入射角（pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角（pelvic tilt ,PT)以及矢状位顶锥及端椎。然后站立位及坐位之间各项指标的差异性进行统计学分析。

结果：以站立位为参考，坐位状态下SVA平均前移6.39±3.87cm (p<0.001).LL及TK分别减少24.63±12.70° (p <0.001)、8.56±7.21°(p<0.001)。TL由轻度后凸变为轻度前凸（0.76±10.22°—-2.48±8.32°,p=0.001)CL平均增加3.45±12.92°。PT增加约50% (p<0.001)。尽管端椎未发生改变，但胸弯的顶锥及腰弯的顶锥分别下移及上移约一个椎体（(p<0.001)）。

结论：站立位及坐位的X线参数有明显不同，从站立位到坐位，矢状位的偏移增大可能是由于胸椎及腰椎曲度变小，身体为维持平衡而引起身体前移；胸腰交接区前凸角度增加导致胸弯顶锥上移（T6-T7），腰弯顶锥上移（L3/L4-L2/L3），导致胸腰交接区长度变短；胸腰交界角的改变可能导致腰弯端椎改变进而影响腰椎曲度的测量方式的改变。由于两个体位之间的显著不同，因此在行脊柱矫形手术恢复脊柱序列时需同时参考站立位及坐位X线特征，并且正确理解二者之间的不同，才能达到理想恢复脊柱序列的目的。

图1：受试者分别在接受坐位及站立位时的体位要求：

坐位:膝关节及髋关节均屈曲90°，如有必要可以脚踏辅助，同时身体避免前倾或后倾尽可能坐直，双手放置锁骨处；

站立位：身体避免前倾或后倾尽可能站直，双手放置锁骨处。

图2：站立位及坐位脊柱序列示意图，两图中较粗的曲线分别代表两个体位下的平均曲度曲线，虚线则代表两个体位下最小曲度曲线及最大曲度曲线

图3：由站立位（左）到坐位（右）SVA（黄线）, PT（红线）,两图中上端蓝线及下端蓝线展示了由站立到坐位胸弯端椎的下移及腰弯端椎的上移，而胸弯及腰弯交界处的端椎相对不变。

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文献二

本文通过纳入235为健康受试者，以40岁为界限分为年轻组和年长组，分别测量两个体位状态下相关脊柱参数如矢状位偏移（sagittal vertical axis ，SVA)、 腰椎前凸角（lumbar lordosis ，LL)、 骶骨倾斜角（sacral slope，SS)、骨盆倾斜角（pelvic tilt ，PT)、骨盆入射角（pelvic incidence ，PI)的变化。

结果显示在站立位，年长组SVA, TK, PT均大于年轻组，说明随着年龄增长，SVA及TK会逐渐增大，为保证视物及平衡，CL也会相应增大，两组参数在两个体位状态下的变化于前文相符，而在坐位状态下，年老组LL, PT变化更小，且年龄为LL独立影响因素。

图注：A. 21岁女性受试者站立位及坐位X线脊柱侧位全长片。由站立位到坐位过程中SVA由-26.5mm增大到27.2mm，PT由9.5°增大到32°，LL由50.5°减小至17.2°，TK由20.7°减小到15.1°；B. 66岁女性受试者站立位及坐位X线脊柱侧位全长片SVA 由-17.4mm增大到4.1mm，PT由14.1°增大到18.3°，LL由49.8°减少到39.1°，TK由37.6°减少到30.2°。

审稿：王庆德

供稿：曹亮亮

编辑：张振辉

参考文献

1. Hey, H.W.D., et al., How the spine differs in standing and in sitting-important considerations for correction of spinal deformity. Spine J, 2017. 17(6): p. 799-806.

2. Zhou, S., et al., The standing and sitting sagittal spinopelvic alignment of Chinese young and elderly population: does age influence the differences between the two positions? Eur Spine J, 2020. 29(3): p. 405-412.