误诊率近100% ！警惕这10种不典型肺结核

小伙伴们，有没有遇到过这样的情况：一个患者抗细菌治疗，肺部病灶无吸收，众人分析病情，高谈阔论：可能是机化性肺炎？可能是淋巴瘤？可能是放线菌感染？太高大上了！

你弱弱地来一句：可能是结核。瞬间就被其他医生反驳“「这个CT表现怎么可能是结核」。但是你一下子也难以胸有成竹地反驳他：我有确凿的文献，结核不能排除！

肺结核的CT会72变，今天我来总结一下各种不典型的肺结核CT，以后大家可以放心地说「这个肯定有可能是肺结核」，虽然可能性未必大，但是绝对有可能！

1

间质性肺结核

磨玻璃影，小斑片影，主要在下肺基底段，考虑非特异性间质性肺炎，结果，去北京协和医院，肺组织标本中找到抗酸杆菌，要是用激素，有可能废了。

肺弥漫性磨玻璃样改变，考虑隐源性机化性肺炎，结果，去北京协和医院，肺活检：肺组织标本中找到抗酸杆，妥妥的肺结核。

这是老外报道的，双肺间质性改变，结果，又是特殊肺结核。

2

酷似肺癌的肿块型肺结核

这些CT，在临床中，一定要首先考虑肺癌！但是这几个患者运气很好，都是肺结核！

3

酷似转移性肺癌的肺结核

多发结节，在临床上，也是首先考虑转移性肺癌，粟粒性肺结核一般结节较小，1-3mm，这么大的结节，排查肺癌之后，才能考虑结核。结果，也是患者运气好，最终诊断肺结核。

4

大叶性肺结核

这是什么？妥妥的大叶性肺炎啊，然而，大叶性肺结核的误诊率接近100%。这个患者是肺结核！

老外报道的，典型的大叶性肺炎，空气支气管征，然而，确是一例不典型的肺结核。

5

小叶性肺结核

 

这是什么？小叶性肺炎，然而抗感染无效，最终诊断：肺结核。肺结核，可大可小！肺结核，也可以和社区获得性肺炎一样。

6

小不点肺结核

乍一看，什么都没有，仔细一看，还真有一个小不点！这种很多是炎症，定期复查，增大了可能是肺癌！然而，肺结核缩小成蚁人了，这个小不点是结核。

7

磨玻璃影肺结核

我正在想，磨玻璃结节影，似乎可排除肺结核，然而，这样的文献一大堆。以后大胆地说，磨玻璃影，也要鉴别结核！结核想变啥变啥。

8

cosplay肺脓肿的肺结核

看看这个气液平，典型的肺脓肿啊，结果又是调皮的肺结核！

9

反晕征肺结核

反晕征，病灶中间出现晕征！这个CT，乍一看，像蒲公英，还像一棵树，圣诞树。不管像啥，都不是典型的肺结核。结果就是肺结核。

10

其他各种病灶单一、部位不典型、不像肺结核的肺结核

最后说一个真实的小故事：

一个患者，胸腔积液，肺部一个结节，有毛刺，典型的晚期肺癌！患者无知无畏，继续抽烟，家属伤心欲绝！

后来得知，患者是我老乡！老乡见老乡，两眼不用泪汪汪！我说，do not cry，just 淡定，没有病理，不一定是肺癌，有可能是肺结核！

出院后，家属想想，觉得还是想铤而走险中大奖！结果，外科胸腔镜肺活检，就是肺结核！

抗结核治疗，胸水消退！患者继续抽烟，赛似活神仙，家属激动得两眼泪汪汪！又过了两三年，复查肺部又长出小结节，我说戒烟！患者说他需要继续抽烟，赛过活神仙！

又过了1年，肺部结节没有好转，做气管镜肺活检：肺鳞癌！

患者说，我怕是需要戒烟了！

我很想说：too late, old baby。

总结：

• 肺结核可以在肺上搞出任何花样的图形！

• 任何肺部阴影，都或多或少有必要鉴别肺结核，大胆地拍着胸脯说：肺结核是有可能的，尽管可能性小！

• 有一点已经形成共识：糖尿病、艾滋病等免疫力低下的患者，其肺结核CT表现常常不典型，鉴别困难。

参考文献：

1.施举红,冯瑞娥,田欣伦,等.误诊为间质性肺疾病的肺结核12例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(12):893-896.

2.Isabel Delgado-Pecellín.Giant pulmonary tuberculoma:atypical form of presentation ofprimary tuberculosis in childhood.Letters to the Editor/Arch Bronconeumol.2011,47(1):52-57.

3.凌平,郑静,严冰,等.102例不典型肺结核的临床及CT影像表现分析[J].临床放射学杂志,2014,33(7):1004-1007.

4.蒋丽华.结核性大叶性肺炎误诊分析[J].中华结核和呼吸杂志,1998,44(2):75.

5.Ikezoe J,Takeuchi N,Johkoh T,et al.CT appearance of pulmonarytuberculosis in diabetic and immunocompromised patients:comparison withpatients who had no underlying disease[J].Ajr American Journal ofRoentgenology,1992,159(6):1175-1179.

6.吴本权,唐先锋,刘慧,等.以社区获得性肺炎为表现的肺结核的临床特点.热带医学杂志.

7.茹新海,赵　健,蔡雪华.不典型肺结核螺旋CT的影像学分析(附22例报告).医学影像学杂志.

8.Nattusamy L,Madan K,Bhalla A S,et al.Reversed halo sign inactive pulmonary tuberculosis.[J]Bmj Case Rep,2014,2014(3):144-149.

来源｜华夏影像诊断中心