双肺多发磨玻璃结节，这个病因你知道但是想不到

*仅供医学专业人士阅读参考

患者的初始治疗太重要了！

 

前言

双肺单发的磨玻璃结节一般不难，诊断方法和技术都比较成熟了，一般首先要排查肿瘤！但是，双肺多发的磨玻璃结节，很多时候反而不容易诊断，也没有相关的指南和专家共识！

今天和大家分享一例非常有趣的双肺多发磨玻璃结节！这个病例完美地诠释了早期诊断、早期规范治疗是多么的重要！

病例介绍

青年女性，平素体健，无不良嗜好。

咳嗽1年，加重2周。

1年来反复咳嗽，无明显诱因，偶尔咳少量白色粘痰，余无不适，未系统诊治。2周前咳嗽加重，咳嗽频繁，咳少量黄色、白色粘痰，无发热、咯血、胸痛、呼吸困难等不适。院外口服阿莫西林，症状无缓解。

体格检查：无异常发现。

辅助检查：血常规示嗜酸细胞稍高（9%），余无明显异常。大小便常规正常。凝血功能、血生化正常。术前传染病筛查无异常。心电图正常。

胸部CT示：双肺多发磨玻璃结节，左下叶背段散在实性结节，散在小空洞，部分支气管的管壁增厚，如下（图1~17）。

图1~17 胸部CT

大家觉得考虑什么病可能性大？

诊治分析

1.细菌性肺炎？

肺部阴影都可能是细菌性肺炎，但细菌性肺炎很少反复咳嗽1年，且患者感染症状不明显，依据不充分。

2.支原体、衣原体肺炎？

支原体、衣原体肺炎也可能表现为双肺多发磨玻璃结节，但比较少见。

3.病毒性肺炎？

患者新冠病毒核酸阴性，无接触史，周围人群无发病，新冠病毒感染可排除，无发热亦不支持其他病毒性肺炎。

4.真菌性肺炎？

患者无免疫力低下，真菌感染的可能性微乎其微。免疫力正常人群可能感染隐球菌，但患者无鸽子接触史，隐球菌感染引起双肺多发磨玻璃结节亦很少见，依据不足。

5.肺癌？

肺癌也可能表现为双肺多发磨玻璃结节，但患者病程长，且年轻，磨玻璃结节的边界模糊，依据不足。

6.淋巴瘤？

肺淋巴瘤可表现为双肺多发磨玻璃结节，甚至双肺弥漫性磨玻璃阴影，但该病少见，目前依据不足。

7.血管炎？

肺血管炎也可表现为双肺多发磨玻璃结节，但患者无多器官损害的表现，依据不足。

8.肺结核？

患者左下叶背段散在实性结节，散在小空洞，且少数情况下肺结核也可表现为磨玻璃结节，有可能！但患者病程长，肺结核病灶应该表现为新旧不一，形态多样。

9.嗜酸细胞性肺炎？

患者双肺多发磨玻璃结节，反复咳嗽1年，血嗜酸细胞升高，有可能。

10.其他间质性肺炎？

不典型的间质性肺炎也可能表现为双肺多发磨玻璃结节，目前不能排除。

临床诊疗过程

 

1.血管炎不能排除，查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

2.嗜酸细胞性肺炎不能排除，查诱导痰嗜酸细胞正常。

3.肺结核、肺癌不能排除，行支气管镜检查未见异常，左下叶背段刷检，抗酸杆菌阴性，未见癌细胞。

4.其他间质性肺炎不能排除，行肺功能检查正常，抗核抗体（ANA）阴性。

治疗：普通肺部感染也有可能，鉴于外院口服阿莫西林无效，给予头孢曲松抗感染治疗。

临床转归

头孢曲松抗感染10天后复查，病灶部分吸收，病情好转出院！

图18 肺部CT

2月后复查，病灶完全吸收！

图19～20 肺部CT

最终诊断：

细菌性肺炎

小结：

要是当初给予左氧氟沙星，或者头孢曲松联合阿奇霉素抗感染，那么这个患者不能排除支原体肺炎。要是当初加氟康唑抗真菌，那不能排除隐球菌。要是当初不抗感染，坐等化验单回报后再抗感染，那么患者的住院时间就会延长，或者焦虑的时间就会延长。要是凭感觉给予抗结核治疗，患者就会白吃结核药。要是疑诊肺癌去做肺活检就会冒不必要的风险，至于外科肺活检就更不划算。

由此可见，患者的初始治疗太重要了！初始规范使用抗生素对下一步的处理非常重要！初始治疗太乱对明确诊断干扰非常的大！事后想想，可能给予头孢曲松抗感染都太高级了，给予一代、二代头孢，可能就足够了！事后诸葛亮：假如患者经济条件不好，且对医生信任和理解，或许很多检查都不用做，先抗感染，复查后再走下一步可能会更好。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：孙丹雄