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前言： 其中 中药一：共48节 药一：49节 中药二：共83节 药二：57节 中药综合：56节 药学综合：95节 药事法规：40节 第四节 抗血小板药 （2016年分值为2分） 【要点提示】 抗血小板药分类及作用特点。 血小板异常聚集是血栓形成的关键，血栓形成是心绞痛、心梗、脑卒中的主要病理问题。抗血小板药可抑制血小板聚集，是防治动脉皿栓疾病的重要药物。 1．药物分类按作用机制可分为： (1)环氧酶抑制剂：阿司匹林。 (2)二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格瑞洛和坎格瑞洛。 (3)整合素受体抑制剂：单克隆抗体阿营单抗，非肽类抑制剂替罗非班、拉米非班，合成肽抑制剂依替非巴肽等。 (4)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫。 (5)血小板腺苷环化酶刺激剂；肌苷、前列环素、依诺前列素、西卡前列素。 (6)血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷钠。 2．作用特点 一、环氧酶抑制剂 1．阿司匹林抑制环氧酶可减少TXA₂的生成，不可逆地抑制血小板聚集，对所有发生急性缺血性心脑血管事件（如心梗、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血等），如无禁忌，应尽快给予阿司匹林，需溶栓患者应在溶栓24h后使用阿闭匹林，不进行溶栓患者应在脑卒中48h内开始使用阿司匹林。 2．应对阿司匹林所致的出血和消化性溃疡：(1)识别高危人群，如高龄、有溃疡出血史者、联合应用抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗者；(2)长期使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林时应将剂量调到最低；(3)注意监测出血；(4)用药前应先根治幽门螺杆菌的感染；(5)同时联合服用胃黏膜保护药硫糖铝；(6)不能耐受阿司匹林者可选用氯吡格雷。 3．应对阿司匹林抵抗：(1)规范应用阿司匹林，最佳剂量75 -100mg; (2)避免同时服用其他的非甾体抗炎药；(3)控制血压、血糖和血脂；(4)尽量服用肠溶阿司匹林制剂；(5)对2型糖尿病注意筛查胰岛素抵抗等1扰因素；(6)提高用药依从性，实施剂量个体化。 4．与对乙酰氨基酚长期合用可引起肾脏病变。 二、二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂 P2Y12受体存在于血小板膜上，参与疵小板的凝聚过程。P2 Y12受体阻断剂对ADP诱导的血小板I相和Ⅱ相聚集有特异的强力抑制作用。临床使用的P2Y12受体阻断剂有：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、坎格瑞洛和替格瑞洛（第三代）。 噻氯匹定和氯吡格雷对血小板I相和Ⅱ相聚集有强力、不可逆的抑制作用。 2．替格瑞洛为第三代P2 Y12受体阻断剂，作用直接、迅速且可逆，为第一个快速在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡的抗血小板药。 3．不良反应常见出血，罕见牙龈出血。 4．警惕潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用 (1)应用氯吡格雷时慎用PPI,质子泵抑制剂可增加其心血管不良反应事件；(2)两种药应间隔2个半衰期服用；(3)选用几乎不受PPI影响的替格瑞洛替代。 5．正视血小板抵抗问题：PPI可影响P2 Y12受体阻断剂的抗血小板作用，PPI和P2 Y12受体阻断剂又均为CYP2C19的底物，两者合用会竞争CYP2C19，抑制氯吡格雷转化为活性物，从而影响P2Y12的抗血小板作用，但PPI雷贝拉唑、泮托拉唑及P2 Y12受体阻断剂普掩格雷、替格瑞洛代谢对CYP2C19依赖性较小。 应对策略有：(1)适当增加氯匹格雷剂量；(2)联合用黏蛋白整合素受体阻断剂替罗非班、拉米非班、依替非巴肽；(3)若与质子泵抑制剂合用应选择雷贝拉唑、泮托拉唑等H₂受体阻断剂；(4)尽量选对CYP2C19依赖性小的普拉格雷或替格瑞洛。 三、磷酸二酯酶抑制剂 1．双嘧达莫可抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使血小板内c：AMP增高而产生抗血板作用。仅作为辅助血小板药，当人体存在前列环素时有效，若人体缺少前列环素或应用了大量阿司匹林则无效。 四、整合素受体阻断剂 1．血小板整合素受体（血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体）可以促使纤维蛋白原变成纤维蛋白，纤维蛋白义促进血小板聚集，完成凝血过程，整合素受体阻断剂抑制这个过程，阻碍血小板相互结合并聚集成团，发挥抗凝作用。 2．替罗非班为一种高选择性非肽类熬合索受体阻断刑，作用迅速，有效且可逆．静脉注射后5 min起效。对各种原凶诱发的血小板聚集都有抑制作用。 |
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