 一、发病率 据统计，美国非创伤性 SAH 的发病率为（7.2~9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部 病 例 的 85%。20 世 纪 末 期 ，世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）一项调查 11 个国家 SAH 年发病率的研究显示，中国的发病率仅为2.0/10万人年，而芬兰高达22.5/10万人年。在另一项 2007 年的系统性回顾分析研究中，日本和芬兰SAH的发病率分别为22.7/10万人年和19.7/10万人年，而美洲中南部为4.2/10万人年，其他国家和地区发病率约为9.1/10万人年。大多数研究表明，女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的发病率高于男性，约为男性的1.24倍，其差异可能与激素水平相关。相关研究表明，对停经后女性而言，性激素替代治疗者SAH的发病率高于未使用性激素替代治疗者。SAH 的发病率还存在人种差异。黑人和 西班牙裔SAH的发病率高于美国白人。SAH的发病率还与年龄有关，aSAH 好发于 40~60 岁（平均≥50 岁），儿童亦可发生，发病率随年龄增大而升高。 在美国，有 5% 的脑血管病患者为 SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。每年大约有1%~2% 的动脉瘤患者经过治疗后仍有新的动脉瘤形成，而多发性颅内动脉瘤患者更容易形成新的动脉瘤。目前动脉瘤形成的病因仍不清楚。有动脉瘤家族史的人群患病率高达 9.5%，且超过 90% 的动脉瘤直径<10 mm，90%位于前循环。 三、病死率 SAH患者病死率较高。MONICA研究提示，SAH发病后24 h、48 h、7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75% 和 41.7%。60 岁以上者患 SAH 后1、7和30 d的死亡风险较60岁以下者更高。患者发病后的神经功能状态，尤其是患者的意识水平是决定 SAH 预后的最重要因素。此外，影响预后的因素还包括出血量、脑水肿、迟发型神经功能恶化等。SAH的住院病死率为30%（1979—1983年）和 20%（2004—2008 年）。病死率的下降可能得益于神经血管成像、神经介入和神经重症监护的发展。影响病死率的因素可分为3类：患者因素、动脉瘤因素、医疗机构因素。患者因素包括早期出血的严重程度、年龄、性别、就诊时间及合并症（如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠状动脉病变、肾脏疾病等）。动脉瘤因素包括大小、形态及位置。医疗机构因素包括是否开展介入治疗、SAH患者接诊量及首选的检查。每年诊治 SAH<10 例的医院 30 d 病死率远远高于诊治 35 例以上的医院（39%与27%；OR＝1.4）。脑动静脉畸形出血（包括 SAH）后的年致残率和致死率分别约为 1.7% 和1.0%。 四、危险因素 危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。多项队列研究和病例对照研究结果表明吸烟是SAH的最重要独立危险因素。在欧洲和北美洲，SAH 患者的吸烟率（45%~75%）明显高于普通人群（20%~35%）。40%的SAH病例可归咎于吸烟。作为SAH的另外一个独立危险因素，多项队列研究和病例对照研究均表明大量饮酒会增加 SAH 的风险，且独立于吸烟、年龄和高血压病史。与吸烟和饮酒相比，高血压作为SAH的一个危险因素的作用似乎没有那么重要。SAH患者的高血压患病率（20%~45%）略高于普通人群。相关病例对照研究证实，校正年龄、性别、吸烟和饮酒后，高血压并不会显著增加 SAH 的风险。 推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做 CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C 级证据）。（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 急诊诊断、临床评估和处理 一、SAH临床诊断和评估 大多数 SAH 患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与其预后密切相关，且需要神经科、放射科、神经介入医生等共同合作，争取及早诊断，以免漏诊、误诊和贻误治疗。 （一）临床表现 SAH患者的最突出的临床症状是头痛，无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。研究表明，12%的症状不典型SAH患者（神经功能缺损不明显，Hunt-Hess Ⅰ~Ⅱ级）首次就诊时易被临床医生误诊，其病后 12 个月病死率增加近 4倍。其中最常见的误诊原因是未能及时接受头颅CT平扫、腰椎穿刺检查。因此，若临床上怀疑SAH时，应及时完善头颅CT平扫检查，必要时结合腰椎穿刺进行诊断分析，避免误诊或漏诊。 （二）影像学检查 1. 头颅 CT 平扫：CT 是 SAH 诊断的首选检查。一项基于 5 个研究（n=8 907）的系统评价指出，对于出现雷击样头痛和神经系统检查正常的患者，头痛 6 h 内颅脑 CT 检查正常对排除 aSAH 极为敏感。在发病后 6 h 内，CT 诊断 SAH 的敏感度为100%，发病6 h后敏感度为85.7%。头颅CT平扫可显示bAVM潜在的特征性血管改变，如等密度或局部稍高密度、迂曲的血管结构，病灶内可见散在分布的钙化灶。 2.CTA：若患者病情许可，SAH患者均需行病因学检查。随着影像技术的发展，高分辨CTA对颅内动脉瘤的诊断价值逐渐得到认可。CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为 98%，特异度为 100%。CTA具有快速成像、易普及等优势，还能显示动脉瘤形态、载瘤动脉与骨性结构的关系，以指导手术方式的选择及夹闭手术方案的制定。然而，动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着 CTA 检查的敏感度及特异度。当动脉瘤直径≤3 mm 时，CTA 的诊断结果并不可靠，敏感度仅为40%~90%。因此，对于CTA结果阴性的aSAH患者的进一步处理尚存在争议。对于CTA结果显示阴性时，特别是出血伴有意识丧失等临床状况欠 佳时，需进行二维或三维脑血管造影检查以明确诊断。 一步行数字减影血管造影（DSA）检查。
MRI和MRA在诊断bAVM方面也有一定参考价值，在 MRI 的 T1加权像和 T2加权像上，bAVM 患者的畸形血管团、供血动脉和引流静脉因血管流空效应而表现为混杂信号，MRI还可清晰显示畸形团和毗邻结构的关系。MRA 显示血管畸形优于MRI，能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流静脉以及提供血管的三维结构。然而不管是时间飞跃法还是对比增强法，MRA 在显示更小的血管（直径<1 mm）、动脉瘤、更小的bAVM病灶（<10 mm）以及静脉流出道解剖特点方面均存在局限性。 4.DSA：DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准。有20%~25%的aSAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉瘤。高质量的旋转造影和三维重建DSA（3D-DSA）对动脉瘤检出率高，同时有利于构建动脉瘤形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗选择。对于血管内治疗术前评估、复杂动脉瘤以及CTA不能明确病因的 SAH 患者（典型的中脑周围性 aSAH 除外）均需要进行全脑DSA检查。若颅脑CT平扫显示弥漫性动脉瘤样出血，则需进一步完善 DSA，若首次DSA结果阴性，则需延期复查，有14%的患者可检出小动脉瘤；有研究者认为，在发病后2~12周复查血 管 影 像 学 检 查 对 弥 漫 性 SAH 患 者 是 有 价值的。 DSA 仍是诊断 bAVM 最可靠、最重要的方法。一项针对颅内出血（含69例SAH患者）的前瞻性多中心队列研究显示，无论是单独应用CTA检查还是CTA 和 MRI/MRA 联合检查均容易漏诊 bAVM。经 CT或MRI 识别或怀疑为bAVM 的患者，通常需要进一步行DSA检查以指导治疗。DSA在显示微小的畸形血管团方面较CTA或MRA更有优势。 DSA 还能明确 bAVM 患者的血管结构特征和血流动力学信息。由于邻近血肿的占位效应，DSA在某些bAVM患者出血急性期可呈阴性，待血肿吸收后DSA可清楚显示畸形团，因此，此类患者血肿吸收后有必要复查血管造影。但DSA为有创检查，存在一定的风险，对于首次 DSA 阴性的 SAH 患者是否进行二次检查应视具体情况而定。 （三）实验室和其他检查 1.腰椎穿刺：对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持 SAH 的诊断，但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊液黄变提示陈旧性SAH。 2.血液检查：应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。有研究提示肌钙蛋白升高、脑利钠肽升高均与 SAH 后迟发脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）预后不良及死亡相关，应重视检测上述指标。 3.心电图：SAH 后常常合并心肌损伤，异常心电（如P波高尖、QT间期延长和T波增高等）常提示SAH 患者合并心肌损伤。与单纯 SAH 患者相比，SAH伴神经源性肺水肿患者发生心电图异常改变的可能性更大，心电图异常改变在某种程度上可预测SAH患者24 h内神经源性肺水肿的进展。 （四）诊断和鉴别诊断 SAH的临床特点包括突发头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。若症状不典型、头颅CT阴性，仍疑诊SAH，则应尽早行腰椎穿刺检查，均匀血性脑脊液亦可确诊SAH。SAH需与偏头痛发作、脑膜炎等鉴别。若CT扫描发现纵裂或横窦区域有高密度影，还应注意与颅内静脉窦血栓形成进行鉴别。自发性SAH患者诊疗流程见图1。 SAH患者就诊后，应全面采集病史，了解有无SAH危险因素（如吸烟、酗酒等）、药物滥用史（年轻患者应予毒物筛查）、可能影响预后的相关因素如年龄、既往高血压史、就诊时间、入院时血压等，并完善体格检查。 SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。此外，下列量表常用于预测 SAH 患者的预后：格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS；表3）、世界神经外科医 师 联 盟 （World Federation of NeurologicalSurgeons，WFNS）量表以及aSAH入院患者预后（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PAASH）量表（表4）。 推荐意见：（1）对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）对可疑SAH患者应首选CT检查，并建议发病后尽快完善头颅CT检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）若CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。（4）SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用 GCS 等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B 级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时参考。在预后评估方面，PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好（Ⅱ级推荐，B 级证据）。（5）CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉瘤治疗方案；若 CTA 未发现出血病因，推荐应进行 DSA 检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D-DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（7）在 DSA 不能及时实施时，可予CTA 或 MRA 检查（Ⅱ级推荐，B 级证据）。（8）对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议完善 CT平扫、CTA和（或）MRI及MRA等检查，必要时行 DSA 检查以排除动脉瘤以外的其他病因（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（9）首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后 2~4 周复查血管影像学检查（Ⅲ级推荐，D级证据） SAH患者可出现呼吸、体温、血压和血糖异常、心电改变、电解质紊乱及其他影响预后的并发症，因此，对患者密切的监测和及时的治疗是必要的。 气道梗阻在 SAH 患者中不常出现，一旦出现其后果严重，因此呼吸监护是治疗方案的重要部分。应保持气道通畅，必要时予吸氧。呼吸功能障碍明显的患者，必要时可行气管插管或气管切开术辅助通气，并通过血气分析等检查监测血氧饱和度等重要指标。 （二）发热 发热与患者的预后不良有关。亚低温治疗可能改善预后，继 2005 年 IHAST 研究显示 WFNS 分级Ⅰ~Ⅲ级的患者术中低温不能较术中正常体温改善 SAH 患者的神经功能预后，有关亚低温的研究仍在不断开展。2017年的一项小样本的单中心随机对照研究显示，术后亚低温治疗可能改善评分不良（Hunt-Hess 量表 4~5 分以及改良 Fisher 量表3~4 分）的 SAH 患者的神经功能结局和降低病死率。目前的研究尚不足以证明亚低温治疗的临床疗效，其可行性和安全性仍需进一步的研究证实。 （三）血压管理 动脉瘤再出血后病死率和致残率极高。有研究显示，收缩压>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）与动脉瘤再出血相关。因而对于aSAH 患者来说，采取积极降压治疗似乎是合理的。但有研究指出，对aSAH患者进行积极降压治疗以降低再出血风险的同时，会增加继发性脑缺血的风险。由于目前尚无aSAH后控制血压对预后影响的随机对照试验或病例对照研究，对于aSAH患者高血压的降压治疗一直存在很大争议。 （四）血糖监测 临床研究显示约 1/3 的 SAH 患者可发生高血糖，血糖升高是转归不良的独立危险因素。一项纳入17个研究（n=4 095）的荟萃分析指出aSAH后血糖增高与临床预后不良风险增加有关。其他相关研究指出严格控制血糖可改善预后，建议空腹血糖应控制在10 mmol/L以下，但血糖过低亦可导致病死率增加。 （五）心电监护 SAH患者存在神经源性心肌损伤，这可能与急性脑损伤后交感神经系统激活有关。另外心电异常改变（如心动过缓、相对性心动过速、非特异性ST 和 T 波异常）与 SAH 的 3 个月病死率密切相关。因此，在SAH患者的管理过程中，通过心电监测及时发现患者心脏电生理的变化尤为重要，必要时还可根据患者病情检测心肌酶、肌钙蛋白、脑利钠肽等指标进一步评估病情以指导治疗。 （六）水电解质平衡 尿排钠增多常引起aSAH患者的低钠血症，还可因渗透性利尿降低血容量而导致症状性脑血管痉挛（symptomatic cerebral vasospasm，SCV）、加重脑水肿、升高颅内压、增加癫痫发作和神经损害；另一方面，由于aSAH患者常需要高渗液体治疗来控制颅内压，且有研究表明高钠血症的aSAH患者预后比低钠血症的更差，所以应积极治疗低钠血症和高钠血症。现有研究认为氢化可的松可能有助于预防低钠血症，但该研究与另一项Cochrane系统评价均不支持类固醇可改善患者预后。 （七）血常规监测 部分 SAH 患者在病程中会出现贫血，并可能因为脑血流量和氧输送受限导致 DCI。为进一步调查贫血与DCI患病率的关系，有研究对27篇（共4 394例患者）关于SAH患者贫血和输血的原始研究文献进行分析，发现约 50% 的 SAH 患者发病后合并贫血，且多在发病后3 d内出现。红细胞输注对脑生理功能有积极作用，但可能与 SAH 后的并发症、感染、血管痉挛、预后不良等有关，由于纳入的研究缺乏随机对照试验，输血能否改善患者预后仍无定论。 （八）脑电图监测 癫痫及DCI是SAH患者常见的严重并发症，其中非惊厥性癫痫持续状态与高病死率、高DCI发生率相关，需严密监测，积极诊疗。有病例对照研究指出连续动态的脑电监测能及时识别更多的癫痫亚临床发作，并可能提前数小时预测DCI。但由于各地连续脑电图监测方法学和判读质量存在差异，连续脑电监测诊断癫痫的准确性和评估预后的价值仍有待前瞻性随机对照试验进一步验证。 蛛网膜下腔出血的手术治疗 一、手术时机 国 际 蛛 网 膜 下 腔 出 血 动 脉 瘤 试 验（International Subarachnoid Aneurysm Trail，ISAT）对2 106例aSAH患者治疗时机选择与预后的关系进行研究发现：SAH发病10 d内进行治疗（栓塞或夹闭）的患者，其 DCI 发生率和临床结局均优 于≥11 d开始治疗者。不管选择哪种动脉瘤治疗方式，对有条件在 5~10 d 内治疗的 aSAH 患者，均不建议推迟治疗时间。另外，破裂bAVM再出血风险以及致残率和病死率较高，也应早期积极治疗。 二、动脉瘤治疗方式 动脉瘤治疗的目标包括尽可能完全阻断瘤内血流、防止动脉瘤复发及减少并发症以改善预后。 （一）血管内治疗 动脉瘤血管内治疗主要包括两类：其中一类为动脉瘤栓塞术，即通过在动脉瘤内释放弹簧圈致局部血栓形成从而将动脉瘤与循环阻隔，该类治疗手段主要包括单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术等；另一类为血流导向装置（flow diverter，FD）置入术，即通过置入覆膜或密网孔的血流导向装置，使动脉瘤瘤体内血液淤滞，形成血栓而使动脉瘤闭塞。
2.FD置入术：FD于2008年被首次报道用于治疗颅内动脉瘤，并逐渐成为治疗复杂动脉瘤的重要治疗方法。近年来，关于FD的临床研究及应用正逐步开展，FD 中的 PED 装置（pipeline embolizationdevice）受到国内外研究者的广泛关注。一项基于2个前瞻性队列研究、1个回顾病例对照研究的荟萃分析（n=1 092）显示，患者（共 1 221 个颅内动脉瘤）使用PED治疗的1年治愈率为85.5%，再治疗率为3%。使用传统材料栓塞的动脉瘤，随着时间的延长，其复发率和再治疗率增加。得益于其密网设计，接受PED治疗的动脉瘤治愈率随着时间延长逐渐提高，长期随访的数据也证明了这一点。由于PED需要特殊的释放技术和操作经验，早期报道的并发症发生率高于传统治疗方法。但随着经验积累，其疗效和安全性亦得到进一步提高。与常规介入栓塞动脉瘤的材料比较，PED的优势尚需要更有循证医学价值的前瞻性随机对照研究证实。 全球第一项比较FD与传统方法治疗颅内动脉瘤 的 随 机 对 照 研 究 FIAT（flow diversion in the treatment of intracranial aneurysm trial）因安全性问题被提前终止。新的前瞻性研究如 PREMIER（prospective study on embolization of intracranial aneurysms with pipeline embolization device）等值得我们期待。 3.栓塞材料进展：新型栓塞材料的相关研究也在不断开展。前瞻性多中心随机对照研究HELPS（HydroCoil Endovascular Aneurysm Occlusion andPacking study）纳入了499例患者，结果提示水凝胶弹簧圈与传统的裸铂弹簧圈相比降低了动脉瘤的复发，但似乎可能增加脑积水的风险。此外关于Cerecyte弹簧圈、Matrix2弹簧圈与传统的裸铂弹簧圈对比的研究均提示相似的复发率和再治疗率。另一项 AMERICA 试验提示 Axium MicroFXPGLA 弹簧圈在颅内动脉瘤治疗中是安全有效的。总的来说，目前尚无足够的证据证实新材料显著优于其他常规材料。
4.靶向栓塞：指选择性处理破裂血管和有动脉瘤、动静脉瘘的高危血管，在无法切除或完全栓塞的情况下降低出血及再出血的风险。
栓塞术过程中弹簧圈或其辅助支架移位是罕见的并发症，重在预防。研究发现，在血管弯曲部位行弹簧圈栓塞术时，辅助支架贴壁不全与支架成角大、曲率半径小、血管管径大相关，与支架长度或固定的直径无明显相关性，医生在操作时应综合考虑上述因素。
预防再出血的药物和其他治疗
美国食品药品管理局并未批准使用氨甲环酸和氨基己酸预防动脉瘤再出血。其他治疗还包括卧床休息、止痛、适当镇静、通便、平稳调控血压等。
（一）血管痉挛
DCI 通常被定义为一种局灶性神经功能缺损综合征，一直被认为是导致aSAH患者死亡和残疾的主要原因之一。DCI的主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化及脑自主调节障碍等因素亦被认为与 DCI 的发生有关。
但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中显示明确血管扩张效果，其改善预后的机制尚不清楚。其他钙离子拮抗剂如尼卡地平针对血管痉挛的防治无确切疗效。CONSCIOUS-3试验主要评估克拉生坦能否降低栓塞术后血管痉挛相关的发生率和全因病死率，该研究指出克拉生坦（15 mg/h）可降低术后血管痉挛相关的发生率/全因病死率。既往研究指出他汀类药物可能降低脑血管痉挛的发生，但最近一项基于4项随机安慰剂对照试验（n=190）的系统评价结果提示他汀类药物对aSAH患者的有效性有待进一步研究明确。 镁治疗未能降低 DCI 的风险。内皮素-1 在血管痉挛的发生过程中起着重要的调节作用，虽理论上可能可以减少血管痉挛的发生，但目前没有证据表明其能改善预后。
推荐意见：（1）对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）不推荐常规长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据），但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可考虑长期使用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B 级证据） |
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来自： 洪梅6jraxg3utr > 《急诊》
