【心衰国际学院】宋昱教授：心原性休克治疗进展

在心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会期间，泰达国际心血管病医院宋昱教授为我们分享了关于《心原性休克治疗进展》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

定义与诊断标准

心源性休克（CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。

临床标准

■ 低血压：

➣血容量充足前提下，收缩压<90 mmHg，超过30 min

➣或平均动脉压<65 mmHg超过30 min

➣或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90 mmHg

■ 脏器灌注不足征象（至少1项）：

➣排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；

➣肢端皮肤湿冷、花斑；

➣少尿（尿量<400 ml/24 h或<17 ml/h），或无尿（尿量<100 ml/24 h）；

➣代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高>2.0 mmol/L。

心原性休克诊断流程图

发生率与预后

发生率

美国

➣20世纪90年代前，

    AMI患者的平均CS发生率为7.5%左右

➣2003年降至4.1%

➣2003至2010年，

    住院患者的CS患病率由6%增加至10%

中国

➣CAMI研究：STEMI患者的CS发生率为4.1%

➣在China-Peace研究：

2001：4.6%

2006：5.9%

2011：6.2%

死亡率

➣ 在急诊PCI普及之前，

  AMI合并CS的住院死亡率高达76%

➣ 目前院内死亡率在各年龄段患者仍在40%以上

➣ SHOCK研究：

· 早期血运重建患者和药物保守治疗患者6年

   存活率分别为62.4%和44.4%

· 平均年死亡率分别为8.3%和14.3%

· 在AMI合并CS人群中，合并室间隔穿孔的患者

   住院死亡率达87%

· 无保护左主干所致AMI合并CS患者住院

   死亡率达64.5%

IABP-SHOCK Ⅱ研究建立了一个CS患者30 d预测死亡率的评分系统

1

低危（0~2分） 30 d死亡率：28.0%

中危（3~4分） 30 d死亡率：42.9%

高危（5~9分） 30 d死亡率：77.3%

病因和病理生理

■ STEMI：约占整个CS病因的80%

➣急性泵功能衰竭，约占AMI合并CS的78.5%

➣其他导致AMI患者出现CS的原因还包括：

· 右心室心肌梗死导致低血容量

· 机械并发症

· 大量应用负性肌力药物等

■ 在SHOCK研究：

➣约50% CS发生在AMI后6 h内

➣75%发生在AMI后24 h内

AMI发展为CS的预测因素：

➣入院心率>75次/min

➣糖尿病、陈旧心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术史

➣心力衰竭征象以及前壁心肌梗死

➣高龄、陈旧脑梗死、慢性肾功能不全和肺部感染等

临床表现

症状

■ 低血压导致的组织低灌注表现：

➣脑组织灌注下降引起神志改变：

烦躁不安-精神萎靡-神志淡漠-意识模糊-昏迷

➣肾脏灌注减少：急性肾小管坏死，表现为少尿或无尿

➣皮肤血管收缩：表现为皮肤湿冷、苍白、紫绀和花斑

■ 肺瘀血和肺水肿表现：

➣呼吸困难，端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。

体征

■ 持续性低血压：

   收缩压<90 mmHg，或平均动脉压<65 mmHg

■ 心功能衰竭表现：

➣脉搏细速，心音低钝，心率增快，可闻及奔马律

➣新发心前区杂音提示合并机械并发症可能

➣合并右心室心肌梗死和心包填塞可见明显颈静脉充盈

■ 肺瘀血和肺水肿表现：

➣呼吸频率增快，双肺干湿性啰音

■ 器官功能障碍：

➣急性呼吸衰竭、急性肝、肾功能衰竭和脑功能障碍

辅助检查及临床监测

无创监测

■ 基本监测：

➣血压、脉搏、心律、心率、神志、呼吸频率、皮肤颜色和温度等监测

➣血氧饱和度（SpO2）和尿量等监测

■ 心电图：

➣尽快明确是否存在AMI

➣评价合并心律失常情况。

■ 超声心动图：

➣发现乳头肌断裂或室间隔缺损等机械性并发症

➣评估左、右心室功能

➣鉴别严重的心室壁节段性运动异常/弥漫性运动减低；

➣诊断心包积液和室壁瘤

■ 床旁X线胸片：

➣心脏大小，肺瘀血、肺水肿、胸腔积液和继发肺部感染情况

➣评价治疗效果

实验室检查

■ 动脉血气分析：

➣碱剩余（BE）可以很好地反映组织代谢情况及全身酸中毒程度

➣乳酸水平>6.5 mmol/L，CS患者住院期间死亡率增高

➣监测血乳酸情况有助于判断预后和评估疗效

■ 血液生化检查：

➣血清肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶增高

➣血B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）

➣监测肝、肾功能，评价各器官功能。

有创监测

■ 动脉内血压：

➣实时、准确地观察患者血压水平。建议维持平均动脉压≥65 mmHg。

■ 中心静脉压：

➣适当维持较高的中心静脉压水平，中心静脉压的正常值为5~12 cmH2O

➣中心静脉压非单纯的容量指标，受多因素的影响

■ PCWP：

➣明确左心室功能，评估血容量情况，指导液体管理。

➣PCWP正常值为8~12 mmHg，PCWP≥18 mmHg可以协助诊断CS。

■ 心输出量和心指数：

➣心指数能准确反映左心室收缩功能[34,35]，正常值为2.5~4.0 L·min-1·m-2

➣CS时心指数明显降低（≤2.2 L·min-1·m-2）

➣目前常用的测量方法有Swan-Ganz导管和脉波指示剂连续心排血量（PICCO）监测技术等。

不稳定CS患者的临床观察和监测建议

心原性休克的治疗

□ 病因治疗

□ 稳定血流动力学

□ 保护重要脏器功能

□ 维持内环境稳定

□ 防治心律失常

□ 改善心肌代谢

□ 综合支持治疗

□ 需要建立多专业CS诊治团队

在SHOCK研究：

■ 早期血运重建组较保守治疗组的1年死亡率明显降低（50.3%比63.1%，P=0.027）

■ 在无急诊PCI条件医院就诊的患者，如果转运时间>2 h，也可考虑早期溶栓后转运行PCI

■ 对于AMI患者合并CS，无论发病时间多久，均应该尽快启动冠状动脉造影，并根据造影结果行急诊血运重建（PCI或冠状动脉旁路移植术）

CS患者属于复杂、高危且有介入治疗指证的患者（CHIP）范畴，需要心脏团队集体决策血运重建方案，以及选择何种循环支持手段保证围手术期患者血流动力学稳定。

■ 冠状动脉多支病变的CS患者，同时干预多支血管的6个月生存率优于仅干预梗死相关动脉（43.9%比20.4%，P=0.008）

■ 以往大多数临床指南建议完全血运重建

■ 荟萃分析提示，CS患者同期干预多支血管并无额外获益

■ 近期的Culprit Shock研究则发现，单纯处理罪犯血管的30 d全因死亡率或肾脏替代治疗率显著低于完全血运重建组（45.9%比55.4%，P=0.01）

■ 在临床实践中同台PCI干预多支血管时，需要考虑延长手术时间和增加对比剂用量对患者心肾功能的影响，以及干预非梗死相关动脉出现夹层和无复流现象的风险

■ 在临床实践中强调个体化原则，不建议常规同台完全血运重建，结合患者血流动力学情况、心肾功能状况、血管解剖条件、是否存在明确缺血证据、术者技术和经验等具体情况，决定干预策略

■ 室间隔穿孔或乳头肌断裂患者，应尽快置入循环辅助装置，建议尽快外科手术治疗

■ 对于临床情况难以耐受外科手术或拒绝外科手术的室间隔穿孔患者，如解剖条件合适，也可 考虑行介入封堵术

■ 中国一项多中心研究表明，成功接受介入封堵术后存活出院的室间隔穿孔患者远期预后较好，在存活的患者中，3年随访存活率为100%，5年随访存活率为93.3%

■ 该研究大部分此类患者的介入封堵中位时间为心肌梗死后23 d。如过早手术，患者血流动力学和心电不稳定；同时心肌炎性水肿，封堵器不易固定；导管和导丝通过室间隔穿孔处可造成损伤，进一步扩大穿孔

CS病因治疗建议：

■ 尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检查，以明确病因

■ 对急性冠状动脉综合征所致CS，应该尽快启动血运重建治疗

■ 对于合并多支血管病变的CS患者，不建议常规同台完全血运重建

■ 及时诊断，积极纠正导致CS的其他原因

急性心衰的治疗流程

心原性休克的治疗——药物治疗

利尿剂 (Ⅰ类，B级)

■ 襻利尿剂：迅速降低容量负荷

■ 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

➣呋塞米：静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg/h，总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。

➣托拉塞米10～20 mg静脉注射。

■ 托伐普坦：常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，无明显短期和长期不良反应。

➣EVEREST结果显示，该药可快速降低体重，并维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。

➣建议剂量为7.5-15.0 mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。

血管扩张药物

■ 应用指征：收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg，禁忌使用。

■ 主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，减轻心脏负荷，改善症状。

■ 药物种类和用法：硝酸酯类、硝普钠及、重组人BNP等，不推荐应用CCB。

■ 禁用血管扩张药物：

➣收缩压＜90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少

➣严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。

■ 硝酸酯类药物(Ⅱa，B)：不减少每搏输出量、不增加心肌耗氧，能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

■ 硝普钠(Ⅱb，B)：适用于严重心衰、肺淤血或肺水肿患者。

■ 重组人利钠肽BNP(Ⅱa，B)：主要是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷。该药是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。

■ 乌拉地尔(Ⅱa，B) ：为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。

BNP的产生

脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。

重组人脑利钠肽-四大药理作用

迅速纠正血流动力学紊乱

扩张冠脉，降低阻力

利钠排尿，对K+及SCr无影响

协同利尿作用

rhBNP相关临床试验

常规治疗药物比较

rhBNP权威指南推荐

血管扩张药物

正在研究的药物：重组人松弛素-2(serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明：可缓解患者呼吸困难，降低病死率，耐受性和安全性良好；对HF-REF或HF-PEF效果相仿，但对心衰再住院率无影响。

洋地黄类药物指南变迁

洋地黄类药物(IIa ,C)：地高辛和去乙酰毛花苷

地高辛：是经典的洋地黄类药物，为Na⁺-K⁺-ATP酶抑制剂。对心脏的作用表现为正性肌力作用， 减慢心率，不增加心肌耗氧等，同时地高辛还具有排泄较快而且蓄积性较小等特点，被全世界广泛应用。

地高辛改善心衰患者血流动力学

地高辛能显著降低房颤患者心率

地高辛抑制肾素活性，降低醛固酮水平

正性肌力药物间对比

正性肌力药物（II b, C） 

●应用指征和作用机制：低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤90 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注，保证重要脏器供血。

●注意事项：应用此类药需全面权衡：

➣严格评估临床状况，重点确定是否伴低心排和组织低灌注

➣应尽早使用，尽快停用；

➣药物的剂量输注速度强调个体化

➣可即刻改善血液动力学和临床状态，也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应。

➣可能导致心律失常、心肌缺血等情况，应持续心电、血压监测；

➣血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

正性肌力药物分类及作用靶点

□在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物可增加心输出量，以到达最佳的血容量及氧合状态。

□正性肌力药物疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点【1】。

左西孟旦作用机制

·  钙增敏作用→正性肌力作用

浓度依赖型的选择性收缩期钙增敏作用

·  KATP通道开放剂 

开放血管平滑肌KATP通道 →扩血管

开放线粒体KATP 通道 →心肌保护、多器官保护

临床益处：增强心肌收缩力，改善低心排与组织器官低灌注，不怎家心肌细胞内Ca²⁺浓度，不易引起恶性心律失常，不增加死亡率。

血管收缩药物

· 血管收缩药物（II b, B）：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

· SOAP II 研究[1]显示，去甲肾上腺素治疗组心原性休克患者28d病死率和心率失常发生率均明显低于多巴胺治疗组。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压（II b, B）。

[1]De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med, 2010,362(9):779-798

血管活性药物的应用

拟交感活性正性肌力药物和缩血管药物是CS患者治疗的基础用药

CS血管活性药物治疗建议

■ 尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定

■ 如果收缩压尚维持于80~90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺

■ 如果已经出现严重低血压（收缩压<80 mmHg），需要在提高心排量的同时， 进一步收缩血管提升血压，首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合去甲肾上腺素

■ 较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。

心原性休克的治疗——器械辅助

经皮机械辅助治疗

■ 维持足够的动脉血压和心输出量，逆转受损的循环功能，恢复周围脏器的组织灌注，促进重要脏器功能恢复

■ 心肌保护。改善冠状动脉灌注，降低心脏充盈压力和心肌氧耗，避免心肌缺血加重和梗死延展

■ 主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）

■ 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）

■ 和经皮左心室辅助装置（left ventricular assist devices，LVAD）

■ Impella

■ TandemHeart 

■ CentriMa

短期机械循环支持（Short－term MCS）

Short-term mechanical circulatory support (cardiogenic shock, CS)

IABP：

■ 可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量

■ 心脏舒张期：主动脉内气囊充气，改 善冠状动脉灌注

■ 心脏收缩前：气囊放气，能够降低心脏后负荷和室壁张力

ECMO：

■ 短期循环辅助兼呼吸替代功能

■ 可额外增加CO4.5 L/min以上

■ 降低双心室前负荷。

■ 一定程度上增加左心室后负荷，增加心肌氧耗量

■ 建议CS患者应用V-A模式ECMO的同时应合用IABP

■ 尽管存在争议，但是大部分临床研究提示，合用IABP及其他左心室减压技术能显著改善ECMO疗效

经皮LVAD：

■ Impella系统

■ 减少左心室前负荷和PCWP

■ 降低室壁张力和心肌耗氧量

■ 增加心输出量

■ 升高主动脉压和冠状动脉灌注压

经皮LVAD：

■ TandemHeart 

■ 减少左心室前负荷和PCWP

■ 降低室壁张力和心肌耗氧量

■ 增加心输出量

■ 升高主动脉压和冠状动脉灌注压

经皮LVAD：

■ CentriMag心室辅助装置  

■ 减少左心室前负荷和PCWP

■ 降低室壁张力和心肌耗氧量

■ 增加心输出量

■ 升高主动脉压和冠状动脉灌注压

常用循环辅助装置的重要参数

CS患者的循环辅助装置使用建议

■ 血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置

■ 无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间

■ 有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用

■ 有条件的医院可以考虑置入LVAD

重要脏器功能支持治疗呼吸衰竭和低氧血症：

■ 建议对合并低氧血症的CS患者尽快应用无创通气

■ 对于意识障碍和无创呼吸不能纠正低氧血症的患者，应及时气管插管，转换有创通气治疗

■ 启动机械通气时，应该采用适当的起始PEEP值（5cmH2O）

急性肾功能损伤：

■ 高达55%的CS患者住院期间发生急性肾功能损伤

■ 近13%的CS患者可能需要肾脏替代治疗

CS患者的脏器功能支持治疗建议：

■ 维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本

■ 应该迅速启动脏器功能支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱

■ 呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施，建议合理选择机械通气时机

■ 对合并急性肾功能损伤患者，需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗

小结

■ CS在AMI梗死面积大、合并机械并发症患者发生率高，死亡率高

■ 及时的血运重建是治疗的根本

■ 血管活性药物使用是治疗的基础

■ 循环辅助装置应用可提高抢救成功率

■ 及时的脏器功能器械辅助是抢救重要环节

■ 需要建立多专业协作CS诊治团队

宋昱教授

泰达国际心血管病医院

主任医师，教授，硕士研究生导师。现任泰达国际心血管病医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任、泰达国际心血管病医院临床药物试验基地心血管专业副主任、天津医科大学校级重点学科（心血管病学）泰达国际心血管病医院学科建设负责人。国家心血管病专家委会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会副会长；中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员；中华医学会老年病分会心血管病组委员。天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主任委员；天津市生物医学工程学会介入医学专业委员会常务委员。中华医学会（天津）老年病分会委员；中华医学会（天津）心血管病分会委员；中国医师协会（天津）心血管内科医师分会常务委员；天津心脏学会高血压与心衰学组常务委员；天津市康复医学会运动疗法专业委员会委员。

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