腹痛稀水样便伴肚脐周围发凉的经方治疗

经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。

治疗腹痛、腹泻、呃逆的患者今日复诊，反应中药吃前两副的时候效果特别的好，到后面效果就没那么明显了。腹痛和稀水样便的症状都消失了。以前她把手放在肚皮上，总是觉得肚皮发凉，服完中药以后，肚皮和手的温度一样了。

我看了一下初诊用的方子是半夏泻心汤和真武汤，初诊的时候腹诊也做了，临证舍腹从症，值得记录的一则医案。

简要病案：

姚某，女，56岁。

病案号：886797050。

初诊日期：2020年5月4日。

腹痛、稀水样便2周。

腹痛、呃逆、稀水样便，大便每日一次，肚脐周围发凉，口中和，无恶寒、发热。

既往大便不成形1年。

脉紧，舌淡苔白舌底瘀。

腹诊：腹部平，腹力中等，黄瓜样悸动，肚脐下压痛。

腹诊图：

辨六经为：厥阴太阴合病

辨方证为：半夏泻心汤与真武汤合方

处方：

清半夏10克，干姜10克，黄连5克

人参10克，炙甘草10克，大枣20克

黄芩10克，赤芍15克，茯苓12克

黑顺片10克，生姜15克，白术10克

颗粒剂 7剂 1袋 水冲服 每日2次。

2020年5月11日上午复诊：自诉口服中药前两剂效果非常明显，服药后腹痛、水量便均消失，呃逆也明显减轻。自述以前肚脐周围发凉，把手放在肚脐上都感觉出局部皮温低，手是热的，服药后，皮温恢复正常。现仍有呃逆，故今日复诊。

现症：呃逆，自觉腹胀，呃逆后症状无明显缓解，大便稀，无腹痛。脉滑，舌淡苔薄黄舌底苍水色。

腹诊同前无明显变化。

辨六经为：厥阴病兼水饮、瘀血

辨方证为：半夏泻心汤与苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸合方

原方减黄芩用量、加黄连用量，考虑有下寒，没用牡丹皮，因为有呃逆，生姜也没去。

处方：

清半夏10克，干姜10克，黄连8克

人参10克，炙甘草10克，大枣20克

黄芩6克，赤芍15克，茯苓20克

桂枝12克，生姜15克，苍术10克

桃仁10克 

颗粒剂 7剂 1袋 水冲服 每日2次。

讨论：

1、半夏泻心汤及真武汤的识别：

半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤共有的症状“呕、利、肠鸣与痞满”，生姜泻心汤的呃逆有明显的食物不消化味，甘草泻心汤多伴有精神症状、粘膜病变，半夏泻心汤为三个泻心汤的基本方，临床较常用。本患者呃逆、稀水样便，给予半夏泻心汤。初诊有呃逆，复诊则诸症缓解，呃逆成为主要症状，为什么不用旋覆代赭汤？旋复花下气去结，利于大便干，不利于腹泻，本患者不适合。更没有干呕、吐涎沫的吴茱萸汤证。

真武汤的识别，以腹痛、下利为目标，尤其是肚脐周围发凉，对真武汤的应用，更有特指的价值。附真武汤原文：“316、少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。”

2、腹诊与临床症状的取舍

初诊患者腹痛、水样便明显，虽有悸动、压痛的腹证，依然舍腹证，求之于临床症状。二诊则诸症与腹诊结合组方。悸动用苓桂术甘汤，压痛提示瘀血用桂枝茯苓丸。