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1:反用兴奋性桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤 ～ 治顽固性呃逆 苏某，男，55岁，藉贯潮州，香港商人。二年前，工作压力较大，后而呃逆发作，易中、西医十数，用镇静、解痉等，甚至抗抑郁药，中药降气、理气补气、温肝、扶阳等。了无暂效。经人介绍， 2013年3月2日赴港为其诊治，苏先生久病困扰，苦不堪言，自诉近两年来，无日不谈此病，并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，无泛酸，胸闷。腹胀，矢气频連。大便日五、六次，溏稀。饮食如常，睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦，自言虽呃逆困扰，但乐观开朗，现工作压力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。X线腹部照片显示：＂腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。＂处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实。 处方：桂枝30克、麻黄15克（先煎）、熟附子24克、细辛15克、大枣15克、炙甘草15克、生姜15克 、法半夏24克、枳实30克、安桂芯3克（焗）。 四剂。嘱服完两剂后再联系，以加减药物。 3月4日中午，患者来电，欣告当晚服药一剂，呃逆减缓，昨天（3日）服第二剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗，睡安。初见成效，乘胜而进。嘱上方再加麻黄为20克、枳实再加为60克。煎服如前法。 3月5日晚来电说，服加重麻黄、枳实方后，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。 处方：麻黄30克（先煎）、附子24克、细辛15克、 桂枝30克、厚朴20克（后下）、法半夏24克、 髙丽参10克、柿蒂60克、丁香6克、炙甘草15克、 生姜20克、安桂芯3克（焗）。四剂。 3月6日晚来电，服上方一剂腹胀又増，呃逆又复频作。并谓丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用？一言惊醒。嘱停服余下三剂，再用桂枝去芍药加麻附细辛汤。麻黄三十克。 3月7日晚来电：今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。 3月9日晚来电：三天来腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方四剂。 3月13晚来电：四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制飲食。 按：呃逆古称＂哕＂，仲景用橘皮竹茹汤；后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤；时方常用丁香杮蒂汤。我临床上运用上述各方时，常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。然此例患病近二年，特别顽固，前医亦不乏曾用上法者。必须另辟溪径方能奏效。 思「金匮·水气」：＂寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。＂＂气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。＂此证脉沉细涩，肢冷，腹满，俱与此条相应，更有胁（一说应作＂腹＂）鸣相逐，故矢气连连。实阳气不鼓，营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻附细辛以兴阳，所谓益火之源，以消阴翳，大气一转，其气乃散矣。虽未言呃逆，实治呃逆也。 吾窃以为此方桂、附、辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺。曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案（见《经方亦步亦趋录》），又续命汤方治罗某小便失禁案（腰椎间盘突出），其妙则一也。 据报道現代医学治疗顽固性呃逆有用镇静药如冬眠灵等抑制膈神经的兴奋性。但也有用尼可刹米、利他林等中枢兴奋药，其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用，亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。而临床使用中枢抑制药还是兴奋药的指征并不明确。假设旋覆代赭石汤之类重镇降气剂属抑制类，麻黄附子细辛汤之类温阳振颓剂属兴奋类，那么中医使用的指征就明确得多了。 此例触发余用麻附细辛加桂枝去芍药汤。实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的＂腹胀乃源于吞气。＂细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显，矢气连连。由于呃逆频频，呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体，呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中，腹胀满逼压膈肌，膈神经受剌激呃逆又作，如此往返循环，互为因果。故解决任何一个环节都是片面。 二诊时，重蹈覆辙，丽参用之胀气更甚，但仲景人参原可治＂痞＂，又颇费解也。——军按：何费解之有？仲景用人参治痞，是其人当必有人参证，比如身体一般来说偏于消瘦，或者经过大病及大手术之后及服用某些药物诸如泻下剂等导致刺激或者伤害了胃肠功能以至功能减退，此即中医所谓津液受损之时，这个时候所产生的“痞”方为人参之适应证，例如半夏、生姜、甘草三泻心汤及黄连汤等心下痞，还有理中汤、外台茯苓饮等方之心下痞虽然其兼症不同但却均具有人参之证，故仲景均于方中加用了人参，就连发汗后而腹胀满有厚朴半夏甘草人参生姜汤亦属此例，然而，大黄黄连泻心汤、附子泻心汤虽然亦为治痞而设，却不具备人参证，故而仲景即弃之不用也。 在现代医学看来，呃逆主要是膈肌痉挛，膈肌的兴奋性增高，主要因为1.迷走神经兴奋性增高，2.胃肠蠕动减弱，3中枢神经(颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变）治疗上：1肌松药，2胃肠动力药，3抗抑郁、焦虑等。 在抑制兴奋性不能奏效的时候，也可以使用中枢兴奋药。 西医使用中枢兴奋药，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆 ，其机制并不完全清楚，可能与通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快 ，以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。 我猜想，机理可能有两个： 第一，中枢兴奋药，兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌，达到一个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同完成的工作，膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。 第二，这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高，在通过抗抑郁药，或者其他控制迷走神经兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时，是否可通过中枢兴奋药物，达到兴奋后抑制？ 无论是使肌群运动协调，还是使过度兴奋的神经减低兴奋性，最终目的都是要达到一种平衡。 《金匮要略 水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满肠鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态，这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。如何达到平衡？只是我们用的不是抑制的办法，而是兴奋的办法，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。 而此方较西药有更明确的指征： “寸口脉迟而涩”，“手足逆冷”，“腹满肠鸣相逐”，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。 2:、喘满不能平卧、心下痞坚案 陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学。八月份起，胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，后辞馆返梅州人民医院治疗；右胸隆起，抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌？，但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日，经介绍邀我往诊。胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。 处方：木防己汤 合甘草干姜汤 防己24克、桂枝45克、党参30克、甘草20克、干姜10克、石膏120克（布包煎）、高丽参15克（另炖、兑）。四剂。 1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，气稍顺，精神很好，并谓以前方药也有人参且用30克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了，脉仍滑数，左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻（可能是染色），较前润，口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲二便如常。 仍以上方加重剂量：防己30克、桂枝60克、党参30克、干姜15克、甘草20克、吴茱萸6克、石膏150克（布包煎）、高丽参15克（隔日服用）。 按：金匮·痰饮篇曰：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。＂此方以常理殊难喻之。陶某之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效，而现十五克竟取效？吾曰：非参之功，无参亦不可。 甘草干姜汤为治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。＂ 复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。 关于＂脉双弦＂。尝读金匮·痰饮篇有：＂脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。＂何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及＂脉双弦＂？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬「金匮要略论注」曰：＂又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。＂徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备考。 放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全，又瘘管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。 1月15日，一周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润。脉滑数。 拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤： 麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、 干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。 七剂。 1月21日，情况稳定，泡痰不多，春节决定留院继续治疗，仍守上方： 麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。 1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已拔除氧管，无异常，准备一周后出院。脉仍滑数（100次/1分钟），气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化，肺功能未全代偿。右胸瘘管仍渗液。 与大剂黄芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。 2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。 上方黄芪建中汤合薏苡附子败酱散： 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。 2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，痿管三天前已结痂，无分泌物。 继以上方加减： 北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。 2月19日来电，近周情况很好，平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘。瘘管基本愈合，痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多，但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与＂延年半夏汤＂ 法半夏45克、鳖甲30克（先煎）、前胡15克、桔梗20克、枳实15克、吴茱萸20克（泡）、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克（炖），兑药中，隔日用。 2月26日来电，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减。 北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。——军按：此乃黄芪建中汤合括蒌薤白半夏汤。 3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。处以麦门冬汤合甘草干姜汤。 麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克（与生姜15克先煎）。七剂。 3月12日，来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次，每次量约五十毫升，这几天转为约30毫升。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳100次以下。 仍守上方：麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（与生姜10克先煎二十分钟）、另高丽参15克隔日用。七剂。 3月18日来电，本周咳嗽咯痰逐步减少，每日大约20毫升。诸证如前，精神畅旺。仍与上方去高丽参，再加生半夏15克成45克。七剂。 3月25日来电，咳嗽痰较少，每日不足20毫升，较难咯出。心率100次左右。余无特殊。按原方：减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。 按：此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染，长期误诊，影响心功能不全心包积液，右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州中医药大学明确诊断，用大剂量青霉素，放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的，不可低估的。其中体会也有多方面。 一、某些中医抱门户之见，所谓医理，医者意也......,不加＂辨证＂（辨方证）。以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），＂阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰＂一味姜附辛，盲目扶阳。结果耽误病情，病人几成死鬼。 二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断，正确用药，截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧。观该院所用中药，全不着边际，无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧，迅速好转，可以平卧、走动。不能不叹＂方证对应＂之神也！ 三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。 四、右胸部瘘道，医院自有措施，天天换药，但未见有效。1月29日，见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。 五、木防己汤之后。围绕肺痿，以麦门冬汤合甘草干姜汤。 从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周，但效果一般。整体状态虽好，但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘液，便入煎剂。 传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知，用至45克，一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者，皆因法夏非生半夏也。 3、过敏性紫癜案 学兄杜某之孙，2013年7月2日起发热，双下肢皮下出血，在巿儿童医院诊为“过敏性紫癜”，住院治疗，用激素等，髙热已退，皮下出血未能控制，且有血尿，柏油样大便。胃内窥镜报告：胃粘膜溃疡。15日转中山二院，晚来电邀我往诊，当时已无尿血及便血。见患儿微热，双手腕关节及下肢踝关节以下、双耳廓见斑点密布，色鲜红，压之不退色，躯干斑点不明显，胃脘部按之轻疼，大便秘结，舌苔少，色淡红，脉滑数。精神、食欲尚可。处以犀角地黄汤合化斑汤。处方： 生地60克 赤芍12克 丹皮12克 知母12克 石膏60克（布包） 水牛角60克（布包） 阿胶10克（化） 甘草12克 三剂 1 7日国成来电谓昨日开始服药，今晨斑点色已转暗淡，胃部微痛，大便畅。嘱明天加白芍20克、甘草加至20克，取芍药甘草汤意。 18日傍晚再往诊视，斑点色淡沉着，无再发现新斑点，胃无痛，大便通畅。继续以原方加重分量。处方： 石膏120克（包）水牛角90克（包） 阿胶15克（化） 白芍10克 赤芍20克 知母20克生地60克甘草30克 丹皮15克 三剂 21日杜某来电云紫癜已吸收九成，并没有再新出的。胃没有痛。嘱效不更方，再服两剂。 25日来电云：几天情况颇佳，其祖母痛惜孙儿，又怕中药引起过敏，故停了中药三天，昨日起口腔、唇周溃疡，下肢皮下出血又有一两点。主管医生说是巨细胞病毒感染，要相当时日才愈。故又往医院诊之。精神萎靡，烦躁，唇周紅肿，口腔两颊侧密布斑点，并有溃疡面，当又用甘草泻心汤，加阿胶。一剂后，星期一上午来电说，口已不痛，唇亦不肿矣，嘱其再服两剂。28日下午来电说口腔溃疡已全好。紫癜无继续出。29日中午来电谓，医生嘱下午出院。 按：犀角地黄汤出自《千金方》也是经方一族。犀角难觅，现已多用水牛角代之。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，生地、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入。”诚为经验之谈，阿胶非独养阴，实止血良药，仲景阿胶诸方可证也。 此例过敏性紫癜用激素已近半个月，紫癜未见好转，服中药后明显好转，不排除激素的作用外，中药所起作用是不能抹杀的。同时患儿并发胃溃疡出血，除此病的自身因素外，激素的副作用也不容忽视。 4:、经间期出血案 张某，女性，26岁，2012年初，曾患盆腔炎，治疗后仍反复出现腹部隐痛，白带增多，每次月经来潮时均有明显痛经。平时工作紧张、生活不规律，常口干，咽痛，面部座疮，夜间难以入睡，心烦易怒，并反复出现口腔溃疡。 2012年10月4日月经来潮，持续5天，量一般，色暗红，有血块，痛经。10月20日再次出现阴道流血，量少，色暗，无腹痛，舌红，苔微黄，脉细。故于2012年10月25日来诊，考虑为“月经间期出血”，予胶艾汤，处方如下： 川芎9g 当归24g 阿胶15g（烊） 艾叶15g 赤芍15g 生地30g 甘草30g 四剂，阴道出血停止。 2012年12月12日，患者又因“月经间期出血”来诊，继予胶艾汤。血止后，患者仍觉烦躁，难眠，口干，咽痛，口腔溃疡，故予黄连阿胶汤，处方如下： 川连6g 黄芩15g 阿胶15g（烊）白芍15g 甘草20g 鸡子黄1枚（中药煮沸后与生鸡子黄混合服用） 七剂，服药后睡眠稍好转，口腔溃疡已愈。2012年12月19日，患者月经未来潮，但觉腹部隐隐坠痛，烦躁，面部座疮增多，改予桂枝茯苓丸，处方如下： 桂枝20g 茯苓24g 桃仁24g 赤芍15 丹皮15g 甘草20g 五剂（2012年12月24日），月经来潮，伴明显痛经，量一般，色暗红，有血块，头痛，口干，烦躁，难以入睡，改予小柴胡汤，处方如下： 柴胡24g 黄芩15g 法夏24g 党参30g 大枣15g 甘草20g 川芎9g 当归24g 坚持服药，本次月经迁延十日方止。月经第三天（2012年12月28日），查性激素6项，泌乳素：146.7mIU/L，余未见异常。考虑为“高泌乳素血症”，嘱坚持服用中药治疗。 仍予服小柴胡汤加川芎、当归，至2013年1月25日，月经仍未来潮，腹部隐隐坠痛，改予桂枝茯苓丸。2013年2月1日月经来潮，明显痛经，月经色暗，有血块。月经来潮后，改予小柴胡汤加川芎、当归，守方服药至2013年2月20日，再次出现月经间期出血，仍守方，五日血止。月经来潮前改予桂枝茯苓丸。 按照上述方案，月经来潮前予桂枝茯苓丸，月经来潮后，改予小柴胡汤加川芎、当归，坚持服药五个月，患者未再出现月经间期出血，月经周期30-15天，经期5-6天。2013年6月开始，无痛经及血块，夜间睡眠可。2013年8月8日复查性激素6项，泌乳素正常。 按：第一、温经汤本是治疗各种月经病的经典方剂，此方出自《金匮要略‧妇人杂病脉证并治》“主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”，但此方的辨证要点是虚、寒、瘀，从温字着眼，温以通瘀。本患者月经来潮时有痛经、血块，这明显是瘀，又兼烦躁、失眠、口干、舌红，则是热象，非寒象，故没有选用温经汤。 桂枝茯苓丸出自《金匮要略‧妇人妊娠病脉证治》，是仲景治疗瘀血、症瘕的经典方。其实此方是温经汤简者，减补虚散寒之药，而专于痛经散瘀。我曾以此方治疗多例月经过期不至，服药后均见月经来潮。我院一护士，生产后三年来，均月经后期，40-60天一次，每次仅一天，量极少，用护垫即可，她常戏称为“一日来回”。2013年8月24日诉月经已经45天未来潮，要求替其治疗，便处以桂枝茯苓丸6剂，2013年8月30日月经来潮，量较前明显增多，她高兴地说：“多年未出过这么多血！”此方用于前列腺增生、子宫肌瘤、甲状腺肿等以症瘕为主要表现的疾病，效果亦甚佳。 第二：胶艾汤出自《金匮要略‧妇人妊娠病脉证治》，“妇人漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”此方以芎、归、芍活血，胶、艾止血，并以生地补虚，是止血的良方。此患者经间期出血，量不多，瘀去自然血止，故后来没有再用胶艾。 胶艾汤除了活血药物，活血止血之外，止血的关键还在于阿胶。阿胶出自《神农本草经》“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，女子下血，安胎。” 仲景诸方中使用阿胶的方剂有7首，其中猪苓汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤均为止血名方，内补当归建中汤的加减法中更有“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶”，可见阿胶的止血功效。由此可见，阿胶不但可以止尿血、便血、经血，而且无论是配合寒凉的方剂还是温热的方剂均可使用。 此患者经间出血量不多，2012年12月12日再次出现月经间期出现，并有明显失眠、烦躁、口干、口腔溃疡等表现，其实一开始就用黄连阿胶汤，治疗“心中烦，不得卧”，又以阿胶止血，可能更为对证。 第三、小柴胡汤本治热入血室，《伤寒论》第143-145条，以及《金匮要略‧妇人杂病脉证并治》第一条均有论及，可见此方也是治疗月经病的良方。此患者以瘀热为主，又兼烦躁、失眠等症，故月经来潮后主以小柴胡汤。芎、归是仲景活血调经的常用药，如温经汤、胶艾汤均用之。故以小柴胡汤加川芎、当归。 5:肺部感染、水肿案 陈某，女性，83岁，有脑梗塞病史10年，平素长期卧床，进食偏少，2013年8月5日因“肺部感染”入院。缘患者于10天前，开始出现精神明显转差，进食明显减少，咳嗽，痰黄，气促，遂由家属送至我市某三甲医院留观，胸片：双肺感染，痰培养：大肠埃希菌。予哌拉西林舒巴坦针、左氧氟沙星注射液等抗感染，并予补液支持。治疗10天后，患者仍明显气促、痰多，进食少，查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全身重度浮肿。血常规：WBC20.3×109/L，NE85.2％，L24.5％，HBG84g/L，PLT157×109/L。 患者高龄，整体状态差，多重耐药菌感染，已予多种抗生素抗感染效果欠佳。目前病情危重，生命危在旦夕。肺部感染，当然抗感染是必须的，但抗感染治疗要起效，提高患者自身的抗邪能力才是最关键的。 全身浮肿，考虑重度营养不良、低蛋白血症加之大量补液，水钠储留引起。全身浮肿，当控制入量，加强利尿消肿，否则会加重心脏负荷，随时引致心衰发作而致命。 故以头孢哌酮舒巴坦注射液抗感染的同时，予记出入量，减少补液，每日静脉补液控制在600ml左右。并予真武汤加减，利尿消肿，处方如下： 熟附子24g 白芍15g 白术30g 生姜15g 茯苓24g 车前子30g（包） 浓煎100ml，日1剂，再煎，入院后头天（16小时）入量1500ml，出量1400ml。仍守方，2013年8月6日24小时入量1400ml，出量2800ml。2013年8月7日24小时入量1500ml，出量3000ml。患者全身浮肿较前明显改善，精神有所好转。继续原方案治疗7天，每日出量约2500-3000ml，全身浮肿已经基本消退。肺部啰音减少。复查血常规：WBC10.3×109/L，NE79.2％，L25.3％，HBG86g/L，PLT158×109/L。继续原方案治疗，至8月20日，复查血常规：WBC9.3×109/L，NE74.9％，L26.5％，HBG87g/L，PLT117×109/L。肺部啰音基本消失，予出院。 按：1真武汤是仲景温阳利水的经典方，《伤寒论》论及真武汤的有第82条和第316条。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤。”“小便不利，四肢沉重疼痛”，即小便少，全身浮肿等心功能不全、低蛋白血症的表现。真武汤功在温阳而利水，方中生姜并非可有可无，原方中用生姜三两，方后云“若呕者去附子，加生姜，足成半斤”，为仲景用生姜最重的方剂，可见生姜具有很强的利水效果。 2“吴萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”此语出自伤寒四大金刚之一的陈伯坛。仲景根据阳气耗伤的缓急轻重不同，分别运用温阳、通阳、兴阳、回阳等法。此四方中，唯有四逆汤是回阳救逆之剂，吴萸、理中、真武都是温阳方。此四方各有其功效，吴茱萸汤主治头痛、干呕、吐涎沫；理中汤主治泻利；四逆汤主治呕、利、肢冷、脉沉；真武汤除了前面讲的第316条外，还有第82条的“发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”之证。于是说，无论是回阳的四逆汤，还是温阳的吴萸、理中、真武汤，都各有其方证，不能混为一谈。 3试看《伤寒论》和《金匮要略》用附子的方剂，一共有32首，其中用生附子8首，炮附子24首。 用生附子的8首，分别是：四逆汤（29）、干姜附子汤（61）、茯苓四逆汤（69）、白通汤（314）、白通加猪胆汁汤（315）、通脉四逆汤（317、370）、四逆加人参汤（385）、通脉四逆加猪胆汁汤（390）。仲景用于回阳救逆的方剂，就是这8首用生附子，其他都是温阳、通阳的。 这些回阳救逆的方，除通脉四逆汤以及通脉四逆加猪胆汁汤用生附子大者一枚外，均仅用生附子一枚。煎煮法方面，除干姜附子汤为以水三升，煮取一升，顿服；茯苓四逆汤为水五升，煮取一升五合，分温三服；其他均为水三升，分温再服。可见，早在仲景的年代，就有急救意识，急需回阳之时，当须小剂急煎急服。 用炮附子的24首，除了丸散剂，均为一到三枚炮附子（附子泻心汤用一两），日三服，用水量较大，煮取时间较生附子长。用于温阳的方剂，一般用炮附子一枚。用于通阳止痛的甘草附子汤、桂枝附子汤、大黄附子汤、桂枝芍药知母汤，则用炮附子两到三枚。对此，我们不能不深思。 6:术后不全性肠梗阻腹部胀满案 2013年7月13日淸晨赶到广州火车东站售票处，准备购直通车票往香港讲课。正值星期六又是暑假售票处挤满了人。朋友从加拿大来电，希望我到肿瘤医院看看她姐姐，全宫切除术后三天，无大便，腹部胀满很辛苦云云。我正在为难之际，谁知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有十二点后班次。即致电病者询问病情，只听她语音低微，断断续续，模糊不清。后其媳接过电话云：是良性肌瘤，全宫切除，三天来未有大便。已用开塞露并饮石腊油等均无反应。医生说是“动力性肠梗阻”，要插胃管，胃肠减压。还有可能要做手术。希望我能用中药解决问题，免再次手术之苦。 随之我带着行李迳往医院。患者61岁，腹胀大如箕，鼓之如鼓，但腹痛不明显，无大便、矢气三天，气短，呻吟，无呕吐、发热，舌淡苔薄，脉细弱。几天来不能入睡，医生给舒乐安定，于事无济。嘱不要服安眠药。即拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加芒硝、枳实。处方： 厚朴30克、生姜15克、党参30克、甘草12克 法夏24克、枳实45克、芒硝6克（冲） 五碗水煎成半碗，放芒硝搞匀，每次服一半，两小时服一次。复渣再煎，服如前法。 当日下午我到了香港，其儿来电说，药店因处方量大，不肯配。我教他把分量减一半，配两剂合而为一便是。傍晚又来电说，服药第二次即开始大便，且矢气频频。刚才又大便一次，量多，腹胀消减一半矣。嘱连夜再煎一剂，如前法。 次晨来电云，昨晚按法服药，小量频服。到十点共大便四次，每次量都不少。惟精神未复，短气乏力。嘱可食肉粥。处方如下： 厚朴30克、枳实40克、法夏15克、甘草12克、 生姜15克。髙丽参15克（另炖）。 煎服法如前。 15日回穗再到医院面诊。诉昨日又大便四次，有矢气。胸脘已畅，惟心悸，汗出涔涔。脉沉弱数。拟小建中汤法 ，去飴糖。 处方： 桂枝15克、白芍30克、大枣12克、甘草12克、 厚朴30克、枳实30克、生姜15克。 两剂。煎服如前法。——军按：这个只能叫做桂枝加芍药汤与桂枝生姜枳实汤合方再加厚朴方。 16日晨来电，谓昨晚安睡，汗出已止，精神好。嘱继续服药。 17日诊，每日大便三次，睡眠好，食欲可，汗出已止，微眩，双耳鸣，舌苔稍厚。医院嘱下午出院。以小柴胡汤三剂善后。 21日来电谓耳鸣微眩亦除，精神、食欲如常。嘱无需服药，但调以飲食。 按：厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方用厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两。原治发汗后，显然阳气受损，运化无力。 此腹胀乃虚中夹实，仍以实为主，虚为次。故重用厚朴、生姜、半夏，甘草、人参位于其次。查仲景用厚朴方如大承气汤、厚朴三物汤、厚朴七物汤及此方皆用半斤。而栀子厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等均是四两以下。甚至仅用二两，如小承气汤、桂枝加厚朴杏子汤。而仲景方用人参通常用三两，此方却用一两实属甚轻量。此方厚朴人参轻重悬殊，其意可见。 仲景之厚朴七物汤，治“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故。”显是腹满而有表热，故以厚朴三物汤合桂枝汤（去芍药）。厚朴三物汤乃小承气汤重用厚朴枳实也。 而本案用枳实、芒硝者，仍是厚朴生姜半夏甘草人参汤意，盖术后虚中夹实也。芒硝本用于燥屎内结、大黄本用于热实内结。本证无热实可言，而大便内停三日必致成燥屎，然毕竟是虚证，燥结又未必太甚。故仅用六克。芒硝即硫酸盐，为渗透性泻药，通过在肠内形成髙渗状态，吸收水分，软化大便，增大粪便体积，即所谓软坚也。无须用量大，大量亦不过饱和溶液，徒成浪费。 患者药后大便下矢气通，腹满除，虚象突显，心悸气短，自汗涔涔。故以建中汤去饴糖，仍用厚朴枳实，虽用桂枝又非厚朴七物汤也。 心悸自汗之后，又现耳鸣，两耳无所闻也，又以小柴胡汤。无外“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 观黄师此案，不禁想起另外一则麻痹性肠梗阻案 患者关某，76岁，因脑梗塞长期卧床，近1年来曾多次出现进食后呕吐，予多潘立酮口服后症状可有所缓解，曾多次建议家属行胃镜及肠镜检查，均拒绝。 2012年5月29日，患者开始再次出现进食后呕吐发作，食入即吐，每次量约200ml－300ml，大便较少。2012年5月30日傍晚，出现腹胀、腹痛不适，以左下腹为主，伴发热，查体：T：37.6℃，左下腹压痛，阑尾点反跳痛（＋），肠鸣音消失。给予暂禁食，适当补液支持，并予灌肠，灌肠后可解少量黄色烂便。次晨，予行腹平片：未排肠梗阻。并请外科会诊，考虑长期卧床引起的麻痹性肠梗阻可能大。予少量流质饮食，继续灌肠，并予补液治疗。 2012年6月4日，黄师查房，患者仍发热，腹胀，腹部轻压痛，但无呕吐，肠鸣音2-3次/分。黄师认为患者虽以腹胀、便秘为主，但腹痛较轻，不俱备痞满燥实坚的大承气汤证，虽有传导失司，但无明显燥屎内结，而且有发热，第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，故应予大柴胡汤加减，处方如下： 柴胡30g 黄芩15g 法夏24g 白芍30g 大黄20g 甘草20g 枳实45g ——军按：黄师此处不用姜枣而改用大量甘草实为其亮点所在，惜未曾对此加以解释。 服药2剂后，患者解黄色水样便6次，每次量约400ml，次晨又解大便4次，腹胀明显减轻，肠鸣音5－6次/分，予改为枳术汤善后，处方如下： 枳实45g 白术30g 3剂。患者每日均能解出成形大便，服药后无呕吐，腹部较前明显平软，家属戏称这次终于减肥成功了。近一年皆以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，处方如下： 厚朴20g 生姜15g 法夏24g 甘草10g 党参30g 枳实30g 每日1剂，一年来大便可，无呕吐亦无明显腹胀。 8:全身症状较重的上呼吸道感染案 患者，陈某，女性，89岁，素有慢性阻塞性肺病、高血压、2型糖尿病病史，坚持服用解痉平喘药物及降压、降糖药，并长期使用表面激素。2013年7月19日，患者受凉后出现鼻塞，流涕，间有咳嗽，当时未就诊。2013年7月20日傍晚开始出现高热，最高38.5℃，无恶寒、汗出，伴头痛，即由家属送至我市某三甲医院就诊，予热毒宁针静滴，处理后体温有所下降。 2013年7月21日晨，患者仍发热，体温37.6℃，无恶寒、汗出，头痛剧烈，四肢乏力，全身骨节疼痛，难以起床，甚至来不及上厕所，引致遗尿，勉强扶行时，几乎不能举步。遂由家属送至我院门诊，予清开灵针静滴，处理后，症状未见缓解，遂入我院住院。 刻诊：低热，无恶寒、汗出，头痛难忍，全身乏力，骨节疼痛，以双膝及腰部为主，语声低弱无力，不欲言语。查体：心率：86次/分，双肺未闻及干湿啰音，伸舌居中，双上肢肌力5级，双下肢肌力4+级，舌暗红，苔少，脉弦数。 当时考虑，患者以发热、无汗，全身骨节疼痛为主要表现，全身症状较重，既往有慢性阻塞性肺病病史，虽肺部无明显干湿啰音，未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片，结果回复，均未见感染征象，故考虑为全身症状较重的上呼吸道感染。 再者，患者头痛剧烈，四肢乏力，行走蹒跚，未排除存在急性脑血管意外，但血压不高，未见明显神经系统定位体征，故暂观察。 嘱安静休息，多喝水，中药汤剂处以小柴胡汤合葛根汤，处方如下： 柴胡45g 黄芩15g 法夏24g 党参30g 大枣15g 甘草20g 葛根60g 桂枝15g 麻黄15（先） 白芍20g 石膏60g（包） 白芷15g 两剂，再煎，日一剂。 在煎药过程中，下午2点左右，患者出现明显寒战，寒战后，体温升高至37.9℃，嘱覆被保暖。并嘱患者趁热服药，服药后覆被静卧，并喝一杯温水以取汗。 患者下午五时及晚上九时各服药一次，服药后有小汗出。 次晨查房，患者精神明显好转，无发热头痛，体温36.5℃，全身骨节疼痛明显减轻，以可以下床走动，今晨解大便一次，量较多。患者行动自如，急性脑血管意外已可排除。 按：观此病例，有多处值得我们思考的地方： 第一：此患者高龄，入院时，症状较重，但胸片和血象皆不支持存在肺部感染，如果见其症状重便使用抗生素，那就是滥用抗生素了。 第二：此案之所以能取效，除了中药的作用，将息法亦功不可没。仲景“汗法”的方药几乎都要覆被、啜粥以助发汗。 第12条桂枝汤的服法有“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤皆将息如桂枝汤法。 葛根汤、麻黄汤则需温覆，而不须啜粥以助药力。 大青龙汤则无需温覆、啜粥。 上呼吸道感染，要治愈，靠的是自身的抵抗力，药物只是协助。中医治疗表证，主要是通过发汗，使汗出热退。要使邪从汗解，发汗药只是一个协助。使用发汗药后，我们要通过温覆、啜粥，守护、鼓动阳气，使阳气与药力共同作用，驱邪外出。而且此时当须静养，以免扰动阳气。如果是轻症的感冒，只是温覆、啜粥以取汗也能治愈，无须服药。 第三：此案用的应该是小柴胡加石膏汤合葛根汤。小柴胡加石膏汤合葛根汤乃仿柴胡桂枝汤，《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 第四：此案选用葛根汤的原因是发热、无汗、骨节疼痛。麻黄有很好的止痛作用，《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤8大证，有四证是痛症，所以发热、骨节疼痛当选麻黄剂。不过，第146条也有“支节烦疼”。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，新加汤主之”。不选用这些桂枝类方，关键则在于无汗。患者有明显的腰痛症状，也即“项背强几几”，故选葛根汤。 第五：本案选小柴胡汤，小柴胡汤非专为少阳而设，太阳、少阳、阳明、厥阴、瘥后诸篇均录有小柴胡汤的条文，共20条之多，其中14条论及发热。 究其热型，以“往来寒热，休作有时”、“呕而发热”、“潮热”、“日晡所发潮热”、“四肢苦烦热”、“手足温”等为主。究其病因，则存在正邪交争，正气不足的因素，第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，“正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。 究其病位，则如第148条所言“此为半在里半在外”，并非很多人以为的“半表半里”。 其实，服小柴胡汤后往往会汗出，小柴胡汤也有发汗的效果，如第101条所言，“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。 第230条“身濈然汗出而解”。 “蒸蒸而振”，其实也就是寒战，本例患者下午2点，服药前，有明显寒战。 服小柴胡汤得汗后，往往会大便通利，这也是正气抗邪外出的表现。如第148条“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”第230条“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本患者第一天服药后解大便一次，次日继续服此药，大便3次，皆成形，泻后觉得全身舒服很多。 仲景本无小柴胡加石膏汤，日本经方家喜用之，胡希恕亦喜用之。《伤寒论》第97条“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之”，第104条“潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”若兼无形之热者可加石膏，其实已在不言中。关于小柴胡加石膏汤在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有详尽论述，这里不再赘述。 第六，小柴胡汤用于表证，与麻黄类方比较，小柴胡汤证往往有“蒸蒸而振”，而麻黄类方则有全身骨节疼痛而无汗。 第七，患者脉弦数，数指至数而言，心率快，自然会脉数，引起脉数的原因很多，体温升高1℃，心率加快10－20次/分。所以发热的病人一般脉数。如果说“数则为热”，把“脉数”作为外感风热的特征，其实是一种误解。 第4条开张明义说“脉若静者为不传……脉数急者为传也”是指出脉数是有病情发展的趋势，并无寒热之分。而第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈，”第57条：“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”是说明“数则为热”是“发热”不是所谓“外感风热”仍可用桂枝汤或麻黄汤“法当汗出而愈”。 第八，此案使用白芷，实属败笔，因麻黄剂本已有较强的止痛效果。——军按：此处用白芷并非败笔，实有柴葛解肌汤之用意在内。 第九，从现代医学的理论看来，发热伴有恶寒、寒战，是因为细菌、病毒等外生致热源及其他内生致热源，使体温调定点上调，体温较体温调定点相对偏低，而寒战产热，恶寒、寒战必然是出现在体温升高之前，有些病人发热之前不定有恶寒、寒战，这与患者反应强度和敏感性有关。此患者开始发热时，并无寒战，第二天再次体温升高之前却出现寒战，可能因为第一天患者体质尚强，症状较轻，所以耐受性较好，对当时的寒战产热不太敏感。 9:丹毒案 香港谭某之子，32岁，自诉2013年7月7日起双足面焮红肿胀，灼热感，疼痛甚。即往深圳某医院检血常规，白细胞1.7万。诊为：丹毒。曾用西药并点滴（不详），8日回香港，9日越加严重，发热38.5度，伴恶寒。遂发来患处照片并求处方。患者素体壮实，患有脚癣（香港脚）。遂处以《验方新编》＂四神煎＂。 处方：北茋60克、牛膝45克、远志45克、石斛60克。以水十碗，煎至两碗，去滓，入银花60克煎至大半碗，温服。再将前后药渣以水五碗煎至大半碗，四小时后再温服。 次日晨（7月10日），致电询问服药后情况，其母谓肿痛已消大半，今晨已带煎好的第二剂药上班去了。并说晚上把患处照片给我。晚上发来照片可见红肿已消，患处仅是暗红微肿，灼热感和疼痛均消失。但服药后胃脘部有些不适。于是嘱第三剂放生姜十克，飯后服用。 7月13日余往香港讲学之便，与其面诊。患处红肿基本已消，按之稍硬结。上方去远志两剂。 按：四神煎出自《验方新编》治鹤膝风，两膝疼痛。原方分量：黄芪半斤，远志肉、怀牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风，一服病去大半，再服除根，不论久近皆效。 岳美中先生在＂谈专方＂一文中对此方甚为推崇。他说＂鹤膝风......历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。 此方余用于下肢肿胀，皮肤焮红灼热而疼痛者，确实有效，而此例为最典型。方中石斛、银花淸热解毒，牛膝活血化瘀，而黄芪更助各药之力。最为特别的是远志一药；远志常用于安神定志，除痰，甚少用于肢体肿痛者。《三因方》远志酒治痈疽，云有奇功。且此品为皂性祛痰药。对咽喉粘膜有刺激，古人认为会＂戟人咽喉＂，曾见有服十克而声嘶咽痛；对胃也有剌激，大量则可致吐。张锡纯谓：＂若末服二钱可作呕吐，乃知其中确含矾味，是以愚用此药入汤剂时，未尝过二钱，恐多用之亦可作呕吐也。＂而此方却用至三两，可能正是其妙之所在。而用水十碗，必然久煎，故可减其辛味。 10:续命汤通腑案 《黄仕沛经方亦步亦趋录》中有一则续命汤通腑案，患者为肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤腰骶椎转移，引起的二便潴留。当时黄仕沛老师就是以续命汤合大承气汤治疗，使患者两个月来第一次自行解出大便，而此案所以能取效关键是续命汤。 最近我又遇见一例几乎翻版的病例。 患者张某，男性，88岁，2013年8月下旬突发排尿不出，2012年8月30日由家属送至广州市第一人民医院，盆腔MR：前列腺增生，中央叶右侧结节，考虑前列腺癌，未排左髂骨、髋臼、左股骨颈骨转移。予行病理，示：第1、5、7、10、12、13点内可见少许癌组织，考虑中分化腺癌（gleason评分：3+3=6）。骨扫描：全身多发性骨质代谢异常增高，考虑前列腺Ca骨转移。予明确“前列腺癌骨转移”诊断，予在硬外麻下行TURP+双侧睾丸切除术，术后予抗雄激素药物“康士德”口服。 2013年5月中旬出现全身骨节疼痛加重，伴双下肢乏力，排尿困难，大便难，再次进入广州市第一人民医院住院，予行前列腺彩超：前列腺癌。骨扫描：考虑前列腺Ca骨转移。考虑前列腺癌腰椎转移，引起小便储留，予插尿管。2013年6月中旬出现大便秘结，腹胀难忍，仍考虑前列腺癌腰椎转移引起的二便潴留，2013年6月21日由家属送至我院住院。 入院时见：腹胀明显，叩诊鼓音，肠鸣音减弱，2-3次/分，大便秘结，舌暗红，苔白厚，脉弦细。入院后以莫沙必利片促进胃肠动力。 2013年6月24日开始以续命汤合大承气汤加减，温通阳气，行气通腑，处方如下： 桂枝10g 麻黄15g（先） 大枣15g 川芎9g 枳实20g 大黄15g（后） 芒硝10g(冲） 厚朴20g 槟榔15g 当归24g 干姜6g 石膏60g 上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共2剂。 2013年6月26日，患者大便仍未解，腹胀难忍，肠鸣音较前明显增强，6-7次/分。 如果说因为腰椎压迫引起的大便潴留，本应只用续命汤便可取效，即如《黄仕沛经方亦步亦趋录》那一案的按语所说，《金匮要略·水气病脉证并治》第30条：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则营卫不利。营卫不利，则腹满肠鸣相逐。气转膀胱，营卫俱劳。阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺，名曰气分。”第31条：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”第32条：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。” 患者肠鸣音亢进，已是阳气通，“大气一转”的表现，大便仍未解，不能排除大便干结引致，芒硝稍加量，增加肠道的水分，并改用桂枝去芍药加麻辛附子汤，麻黄用至20g，并重用枳实，推动气机运行。处方如下： 桂枝20g 麻黄20g（先） 附子24g（先） 细辛6g 大枣15g 甘草20g 枳实60g 厚朴25g 大黄15g（后） 芒硝15g（冲） 上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共2剂。 2013年6月26日下午，服药后，患者解出大量黄褐色成形大便，腹胀较前明显减轻。自此每两日解大便一次。 凑巧的是，同时还有另外一例： 患者谢某，男性，86岁。5年前开始出现双下肢麻木、乏力，踩棉花样，双下肢肌肉萎缩，症状逐渐加重，由家属送至中山二院住院， 诊断为“颈椎病（脊椎型）”，随后长期卧床，双下肢乏力，不能抬离床面，双下肢肌力Ⅲ级。 本次住院，基本情况同前，但大便秘结，腹胀明显，因腹压增高，导致腹股沟斜疝明显脱出。这例患者大便结，和前面讲的两例不同，并不是因为腰骶椎压迫，而是因为长期卧床，肠蠕动减弱引起。故2013年6月24日始以续命汤加枳实、厚朴，温通阳气，行气通腑，续命汤主要针对其颈椎病肢体麻木、乏力症状，通腑主要靠枳实、厚朴，处方如下： 麻黄10g（先） 桂枝10g 白芍15g 川芎9g 当归15g 干姜6g 石膏60g(包） 大枣15g 枳实60g 厚朴25g 上药取水800ml，煎取200ml，温服，日1剂，共4剂。 患者6月25日、6月26日，均见大量黄色稀烂便解出，腹胀较前明显减轻，腹股沟斜疝较前回缩，至今每日均有大便排出。 11: 肾着汤合枳术汤减肥案 广东清远市李小姐，自2010年10月开始，自觉腹胀明显，不思饮食，仅能食饭半碗甚至一口，食后胀满更甚。月经量多，经期长，前七天色红量较多，其后量少，褐色夹血块，淋漓不断，最长持续三四十天。先后辗转清远、广州、湖北延医诊治，观药方或为消导理气、或为活血化瘀、或为补肾温阳、或为益气健脾。也有用当归四逆汤、四逆散、厚朴生姜半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者。2012年11月，月经期间自服三七粉，排出很多大块瘀血，此后月经漏下始愈。然腹部胀满症状无减，体重从110巿斤増至140巿斤。遂有放弃治疗之意。 经友人介绍，于2013年5月14日来诊。患者精神尚可，面白肤润，腹胀满如箕，如怀孕四五月，自诉不欲食。口稍渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉细。查体：腹围98cm。腹诊未扪及硬块，肝脾不大，叩诊呈鼓音。双下肢无浮肿。先拟枳术汤三剂，俟作腹部彩超后再议。 复诊（5月17日）：彩超报告肝、胆、脾、附件均未发现占位性病变。拟枳术汤合桂枝加茯苓白术汤，处方： 枳实90克、白术30克、泽泻60克、生姜10克、 桂枝15克、白芍30克、炙甘草5克。四剂。 三诊（ 5月21日）：自诉服上药后腹中鸣响，大便溏烂，日两次。并诉及自起病至今，怕冷畏寒，四肢不温，腰中冷痛重胀，下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方。处方： 干姜30克、茯苓30克、白术30克、枳实90克、 泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 四诊（5月28日）：自诉服药后肠蠕动明显加快，矢气多，大便日二至四次，有时拉出一堆油亮亮溏便，也有时拉出黄色粘液烂便。腰痛减轻，腹部较前松软得多。仍守上方七剂。 五诊（6月4日）昨日自量体重132巿斤，腹围90cm,食后仍有胀闷感，口稍渴。询知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子。处方： 干姜45克、茯苓30克、白术30克、附子25克、 枳实90克、泽泻60克、炙甘草5克。七剂。 按：此例患者腹虽胀满而不坚，舌苔白厚腻，当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓：“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”、“诸胀腹大，皆属于热”，实不可视为金科玉律。《金匮·水气》：“心下坚大如盘，边如旋盘，水飲所作，枳术汤主之。”本例初用枳术汤合桂枝加苓术汤，重用枳实以利气行水。桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。关于此方注家有谓实是去芍，有谓不应去桂，各持己见，争议不休。汤本求眞《汉方新解》认为不去芍，也不去桂。就此患者而言，余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝，大枣留中吾故去之，炙草亦用少量。及至5月21日患者才诉及腰冷畏寒，方悟此乃肾着汤证也。《金匮》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，飲食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜为主，故重用干姜至45克。患者得病两载有余，今半月减重8巿斤，已见成效，加附子温煦下焦，冀崇其本，以收全功也。 12:气上冲案 邬某，五十开外，平素体健，半年余前，因故常情绪抑郁，寝食不安。渐觉胃脘胀满，烧灼样疼痛，并有嗳气、泛酸，大便及饮食尚正常。2012年11月始就诊于黄师。黄师与半夏泻心汤治疗，处方： 川连六克 黄芩十五克 法夏二十四克 党参三十克 干姜六克 甘草十五克 大枣十五克 佛手十五克 海螵蛸十五克 患者服药后，胃脘胀满稍好转，仍反复有胃脘烧灼样疼痛发作，间有嗳气、泛酸。患者为求方便，后来经常来我处处方，皆守原方。 2012年12月26日，患者来诊，诉近日胃脘胀满及烧灼样疼痛已经较前明显好转，故自行停药1周。2天前，因饮食过饱，又开始出现胃脘胀满，并觉胃中如烧开水一般，常常有水气翻滚，气泡上窜的感觉，感觉水气一直上窜至咽喉，口淡，大便及饮食正常。 暗想，从西医看，此乃胃食管返流病，从中医看，“气从少腹上冲心”，莫非是“奔豚”？回念一想，“奔豚”只是气上冲，而此患者却如烧开水一般，应该是水气上冲。胃食管返流病，其实就是胃内容物返流至食管造成粘膜损伤而产生一系列症状。此患者的这种水气上冲的感觉，应该与“食谷欲呕”、“干呕、吐涎沫”的吴茱萸汤证相类似。只是因为胃内容物返流，并没有刺激到会厌和咽后壁，所以没有产生呕吐反射而已。 患者十分焦虑，欲服药即愈，我便以“放胆一搏”的心态，与吴茱萸汤，处方： 吴茱萸十克（水飞） 法夏二十四克 党参三十克 甘草三十克 生姜十五克——军按：此方用大量甘草之用意可能为缓解返流后对于食管粘膜的刺激性损害，同时，还可以纠正服用此方时的苦劣的药味。 三剂。患者服药后复诊，诉胃中如烧开水一般的感觉已基本没有了，十分高兴。仍守前方三剂。患者不复来诊。 2013年2月1日，患者又来求诊，诉近来胃中已无烧开水一般的感觉，亦无烧灼样疼痛。自以为胃病已好转，未再服药。昨日饮食不注意，胃脘烧灼样疼痛又再次发作，故速来求诊，仍与半夏泻心汤。2013年2月20日因咽痛来诊，诉已无胃脘胀痛及烧灼感发作。 按：《伤寒论》第234条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”第378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此患者，以“气上冲”为主症，但又并非“奔豚”，“奔豚”只是自觉有一股气上冲，而且以其“发作欲死，复还止”的表现看来，这种“气上冲”很可能是一种神经官能症。 此案上冲的并不是单纯的气，而是胃气夹水饮，故不用桂枝加桂汤而选用吴茱萸汤。 厥阴篇的乌梅丸证“气上撞心”，其实也是一种“气上冲”，但此证乃寒热错杂。患者口淡，无胃中烧灼感，知其并非寒热错杂，故不用乌梅丸。 事后，我无意间发现曹颖甫《经方实验录》中，亦有一类似医案，收录如下： 刘右，初诊九月十六日：始病中脘痛而吐水，自今年六月，每日晨泄。有时气从少腹上冲，似有瘕块，气还则绝然不觉。此但肝郁不调，则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。 淡吴萸四钱 生潞党五钱 干姜三钱 炙草三钱 生白术五钱 生姜三片 红枣十二枚 二诊九月十八日：两服吴茱萸汤合理中汤，酸味减而冲气亦低，且晨泄已全愈。惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹夹痞上冲者，或见或否。治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。 川桂枝三钱 白芍三钱 生草钱半 桂心钱半 制半夏五钱 生姜五片 红枣七枚 服后全愈。 2013年3月，黄仕沛老师曾治一河南省患者，66岁，多年来常见胃脘部寒冷，胀满，腹内有种东西在窜走，像气，又像水，走到哪里哪里不舒服，又不像是从胃里发出，有时上窜到咽喉，引起头晕，还觉得胃部“发颤”，持续几天后又变成胃部灼热，口苦，口渴，每逢冬天或阴雨天更甚。曾就诊于我市某三甲医院，予大柴胡汤合平胃散，腹泻后，胀更甚。黄师予乌梅汤，服药后，次日症状已明显改善。 此证寒热错杂，又是另一种“气上冲”，与《伤寒论》第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热；饥则不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”之证甚符，所以选用乌梅汤。这里的“气上冲”，像是一种神经官能症，与“奔豚”相似，所以乌梅丸中也有桂枝。这与前面吴茱萸汤邬某案的“气上冲”，胃气夹水饮明显是不一样的。如此看来，光是一个“气上冲”，便有诸多不同的情况，我们遣方用药不得不慎。 13:灵活应用《伤寒论》汗法医案三则 尝读吴鞠通《温病条辨‧上焦篇》第4条曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。”《伤寒论》第6条曰：“太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。”姑不论吴氏舍太阳而另立太阴之谬。就表证初起而言必有恶寒。大论第3条曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”而今银翘散主“但热不恶寒而渴。”此证是否邪在于表，犹觉疑问。经曰：“其在皮者，汗而发之。”观银翘散方中，解表之药仅薄荷、荆芥，发汗之力甚微，在表之邪何能一汗而解？故此临床上发热恶寒者此方投之，效必不显。若确如吴氏所说：“不恶寒”，解表药又投之何益？ 服大青龙汤“一服汗者，停后服”；桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆；少阳不可发汗。其实临床上切莫刻舟求剑，试看黄仕沛老师的以下三个医案： 一、大 青 龙 汤 餘 话 友人丁某之子，在外地工作，每有咳嗽、发热或腹泻等小恙，便来电索方，辄愈。2013年1月11日下午三点又来短信云，昨晚洗澡，水温太低，今早开始发热38℃，恶寒。即服“幸福伤风素”，至刻下已服两次，发热仍未退，量体温38.6℃。没有咳嗽、流涕，也没有喉咙痛，惟全身肌肉酸痛，腰及尾骶骨疼痛，口稍干，即处以大青龙汤原方。处方： 麻黄二十克（先煎） 桂枝二十克 北杏十五克 甘草二十克 大枣十二克 石膏六十克（布包煎）生姜十五克 一剂。嘱热饮，盖被取汗，三小时后复渣再服一次。 晚上21：51，来短信：因下午家里无人为其配药，故十分钟前才服药，现正盖被，但未见汗出。仍是38.7℃，可否再服“幸福伤风素”？ 答曰：无须再加药，如汗不出，两小时后服第二次药。 22：56，再来短信：出汗了，已半小时，体温仍是38.6℃。 答曰：把第二次药服了。隨之饮一杯热开水或食一碗热粥，让其继续出汗。 次晨9：55，来短信云，昨晚服完第二次药后，继续汗出，今早醒来，发热已退，精神好多了，想吃东西。 按：患者每常发热来电索方，或以葛根汤或以小柴胡汤，均一药而愈。不外“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此次大青龙汤亦如是，本毋庸多费笔墨。然世人视辛温解表如虎狼，大青龙汤更如鸠鸩，由是录之以揭蔽振聋也。 “有一分恶寒便有一分表证”，“其在皮者汗而发之”，“体若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、小柴胡汤、桂枝汤其证均不出“恶寒”两字，治法均不出一个“汗”字。各方自有其适应之证，随证选用，自可一药而愈。关键在乎掌握“汗”之程度。 后世吴鞠通之“桑菊”、“银翘”往往不能一剂知，两剂已者，盖其“汗”之不力故也。其实吴氏制桑菊饮，只称其为辛凉轻剂，银翘散亦只称之为辛凉平剂。吴氏于银翘散条下已自注：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病重药轻之故。”奈何世人视若无睹，以二方担重任，通治“温病”，故其效平平。至有岭南伤寒四大金刚易巨荪发出“银翘散陋方也”之慨。先师广州市名老中医陈群益仿世医刘之永“芦紫汤”，创“黄芩紫草汤”，吾承之制“加减黄芩紫草汤”。方中青蒿、香薷并用，治流感髙热，“热”像明显者，亦一药而热退，屡应屡验，仍然是在“汗”字下功夫。 大论第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”第39条曰：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”“汗出恶风”自是桂枝汤证，少阴证者自有麻黄附子细辛汤，发热无汗便是麻黄汤类方证。“不汗出而烦躁者”便可用大青龙，原不拘于脉浮紧、脉浮缓也。 大青龙汤是麻黄汤之重剂，六两麻黄，重麻黄汤之一倍，一服量折合约今31克有余，此例仅用20克并不为过。故仍仿桂枝汤将息法，温覆取汗。患者温覆半小时方见汗出，故又嘱其“后服小促其间”并饮热开水，务求汗出而解，除寇务尽，不拘于方后云者也。 二、身痒体疼一身悉肿案 患者胡某，女，本院财务，2013年春节前（2月6日晚），臀部突然出红疹一片，次晨回院，口服抗过敏药，并静脉注射葡萄糖酸钙。但疹点越来越多，遍及两侧大腿，后加点滴地塞米松，連用药三天，皮疹续出不减。除夕（2月9日），加服中药淸热解毒、通下之剂二天，大便泻下一次，然症状不减。遂于11日年初二下午来诊，见全身躯干及四肢皮肤密布细碎红疹，疹色红活，面目微肿，双手指微胀，屈伸不易，恶风无汗，舌苔薄白。处以麻桂各半汤加石膏。处方： 麻黄十五克（先煎）桂枝十二克 北杏十五克 赤芍三十克 大枣十二克 甘草十五克 石膏六十克（布包煎） 复渣再煎，日服两次，服后啜热稀粥，温覆取汗。 年初三晨（2月12日）来电云：昨晚发热39.5℃，今晨发热仍未退，恶寒明显，通身骨节烦疼痛，面目浮肿。昨日煎药忘了放生姜，服药无温覆取汗。嘱加麻黄、桂枝各五克，生姜一块。务必温覆取汗。 晚上八点来电云，已按法服药两次，每次服药后通身微汗出，发热渐退。皮疹仅剩下肢少许，无瘙痒。惟全身骨节痛楚，屈伸不利，下床要人搀扶，面目浮肿更甚，咽喉干口渴，小便不利。自己疑是肾病，故又来电咨询。因节日检验不便，只好嘱其将药渣第三次再煎，如前法再服一次，明天视情况再作打算。 13日年初四，清晨致电患者，昨晚已无发热，咽仍干欲饮水，面目浮肿减少，双手臂红疹又似有些许，仍通身骨节疼痛，处以越婢加术汤。处方： 麻黄24克（先煎） 生姜15克 大枣15克 甘草15克 石膏90克（布包煎） 白术30克 煎服如前法。 晚上八点致电知悉，中午十二点、下午三点服药各一次。汗出颇畅，小便如常，现已骨节疼痛全无，面目浮肿已消，己下床行走如初矣。惟手指仍微胀，口干渴。嘱多饮水，调以稀粥。 按：桂麻各半汤是仲景治：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒” ，我临床常加入石膏，芍药用赤芍，以治风疹有表者，疗效满意。本例先曾用他药不愈，且病有发展之势，病家煎桂麻各半汤忘了放生姜，服药未按医嘱温覆取汗，至有汗出不彻，阳气怫郁于表，故由恶风无汗而后发热，更増骨节疼痛，面目浮肿，疹色更赤。次日本应更方，但适逢节日，配药不易，只好原方增麻、桂之量，叮嘱加姜，温覆。 第三日再用越婢加术汤。越婢汤为治水气之剂：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”实即首诊方去桂、杏、芍，重用麻黄。原方用麻黄六两，是大青龙汤之量，不用桂枝是恐桂枝之热。麻黄之发汗与否并非取决于与桂枝之合用。本例初用十五克未温覆，故仍未能得汗。后用二十四克，啜热稀粥，温覆，故病从汗而解。 大青龙汤方后云：“得汗止后服”，未必尽然，总以病退为度。桂麻各半汤原为麻、桂汤之半，求其“得小汗出”，又未必尽然，亦总以病退为度，故次日麻、桂再增五克。仲景将息法：桂枝汤啜粥温覆；麻黄汤温覆不啜粥；大青龙汤、越婢汤不啜粥不温覆。其实麻、桂之取汗，仍然有赖啜热粥温覆之助，亦总视病情而定也。 三、口疮发热寒战案 罗某，女，25岁，省医院ICU麦医生夫人。2013年2月19日来诊。广州天气暖和，气温22℃，但见其穿着羽绒大衣，自诉畏寒，缘发热已经四天，胸闷，无头痛骨疼，伴舌面溃疡，饮水食粥也觉疼痛。曾服西药未效，故欲中西医并进。察其舌面舌尖溃烂成片。口渴，唇红，脉弦数。遂处以小柴胡汤加石膏合甘草泻心汤。处方： 柴胡四十五克 黄芩二十克 黄连十克 党参十五克 法夏二十四克 干姜六克 大枣十二克 甘草三十克 石膏六十克（布包煎） 嘱温服，服后啜热稀粥一碗，盖被取汗。复渣再煎，服二次。问：“可否继续服用西药？”答曰：“毋须矣。” 晚九点十分，麦医生来电谓：“已经服药两次，口腔情况有所改善，但仍发热38.8℃。寒战。”问：“有否汗出？有否啜热稀粥？”答曰：“未有汗出，因口腔溃疡，不能热食。”嘱其立即再煎一剂。尽量热服，放暖水袋于被窝中，务求取汗。并告知病在少阳阳明，“少阳病欲解时，从寅至辰上。”退热当在下半夜。翌日晨早来电谓：“昨晚午夜一时许汗出，渐渐热退。今晨已无热，仍熟睡未醒。”嘱今天再煎一剂，务淸尽其余邪。 下午四时半来电谓：“今天没有再发热，恶寒已罢，精神好，未有大便。”嘱明天按原方去柴胡，加大黄十克。 按：大论第101条曰：“若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”第149条亦有同样论述。但注家多认为小柴胡汤非发汗之剂，愚总觉少阳“半在里半在外”（148条），在外宜以汗解之。故仍应是发汗之剂。将息之法仍仿桂枝汤。所谓“少阳不可发汗”又当活看。 记此案时，适一加拿大张姓中医，好经方。回穂过春节，其父患肾衰，在广州巿第一人民医院透析治疗。20日傍晚突然寒战髙热，怀疑透析管感染。张生曾阅《经方亦步亦趋录》，故托友人联系我。电云恶寒发热，是否病属太阳未敢罔断，恳余即往定夺。遂搁笔，至医院诊视病人。髙热未退，神淸，虽厚被仍觉冷，面稍赤，无汗，口苦口干，无咽痛，也无头痛骨痛，左手为透析用瘘口，右脉脉弦数。遂处小柴胡汤加石膏、连翘，柴胡50g。张生问：“无汗何以不用麻黄汤？”余曰：“麻黄汤证当有骨节疼痛。大青龙汤证更有烦躁。今患者口干苦而无骨痛，故宜小柴胡汤。” （张医生次晨来电，诉患者午夜服药后汗出，恶寒罢，热渐退。） 14:雷诺氏综合征案 2012年9月22日晚，友人何某自香港致电黄师，谈及其在悉尼当厨师的小儿近旬每夜右手疼痛，不能入睡，曾经西医诊治，服药十余天，没有任何效果。并询问黄师“这估计是什么原因引起的？有何对策？” 黄师认为：两地相隔甚远没有面诊，颇难判定是什么问题，若能自行缓解者，通常有两种可能。一者颈椎综合征，可能尚有肢麻。二者或为雷诺氏病。便问道：“疼痛时指端是否冷冻，肤色有否紫色苍白？每次发作时间？”友人再致电询其儿。即复曰：“每发中指、无名指、尾指冰冷发紫。疼痛不可忍，几小时后自行缓解，平素嗜烟不嗜酒。因做厨师工作，取冰箱冷冻物料后又会发作。故发病至今十余天不能上班。”黄师答曰：“恐十有八九乃雷诺氏综合征矣。”遂短信发送当归四逆加吴茱萸生汤方： 当归四十五克、桂枝四十五克、白芍六十克、细辛十五克、 木通十五克、吴茱萸十五克（先用微开水煮沸片刻，捞出， 与他药同煎）、大枣三十克、炙甘草三十克、生姜三十克。 以水六碗，煎成碗半，再放水三碗，复渣煎成碗半，两次药混和，分三次温服。配四剂，连服四天。并嘱戒烟，避寒。 9月27日，何某来电；小儿服第一剂药后，当晚发作只有微痛，能安睡，大呼神奇，西药服十余天全无效果，不意中药竟如此捷效。四剂服完。痛已愈八九。为加强疗效，乘胜追击。上方更加麻黄十五克（先煎）。四剂。煎服法如前。 10月9日，友人来电谓，小儿前后服药八剂症状再无发作。并已上班。惊叹中药之神效。黄师说：“仲景早有明言，'手足厥寒者，当归四逆汤主之。其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。’本为千古之训，何异之有？”建议再按原方连服七八剂。巩固疗效。原预约十月三十日医院颈椎专科专家诊期，不妨赴诊。 按：雷诺氏征（RD）是血管神经功能紊乱引起肢端小动脉异常痉挛的一种疾病，特点是所有患者都因寒冷而诱发，据其临床表现，应与中医学中所谓“ 四肢厥寒”、“痹证”、“ 厥证”相似。 当归四逆汤见于《伤寒论》第315条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”仲景用简短的八字，描述了未稍循环障碍的临床见证，而以此方治之。临床所见的确效如桴鼓。本方从桂枝汤化生而来，即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、木通。必须注意到仲景在此加了一句：“其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”所谓久寒者即病证迁延日久。吴茱萸为温里散寒止痛之品。仲景每用里寒证之日久者。如温经汤用本品，其证有：“妇人少腹寒，久不受胎。”又如《金匮》九痛丸治“陈年积冷，流注心胸痛……。”久治不愈者常加此品。通常用量6-12克，因其气味倶厚，辛辣臊苦。臊原指动物体臭，泛指异常气味。但久寒者仍需重用。如仲景此方用2升，吴茱萸汤用1升，温经汤则为三两。1升的容量约200毫升。其量之大可见。不过仲景用本品注明：汤洗七次。是把辛臊之味洗之令减。我们用大量时，叫药房另包，嘱病人煎药前先煮一两沸，去水后，再与他药同煎，可减辛性。见黄师治一颈椎综合征术后头痛甚，经年不愈。用葛根汤后剧痛已缓。但仍未全控制。加大量的吴茱萸后，诸证明显改善。 黄师之父，广州市名老中医黄继祖治雷诺氏征，除内服当归四逆汤外，尚有一外用浸泡的验方：商陆三十克、沙姜三十克。煎温水泡患肢，甚效。——军按：不知沙姜究为何物？ 15:持续发热不退案 黄师澳洲墨尔本友人2012年1月12日来电诉及其女儿十六岁。此前发热不退，初则37.5℃，一周后升至39.5℃度以上。据云，经西医检查，排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培养，找不出病源，西医说只作对症治疗。发热持续四周后方退。中途也曾服中药（不详）。一周后又复发热。现在已第六天，上午如常人，六天来下午四点起先恶寒继则发热39℃。头痛无汗（平时也很少汗出），口不渴，舌苔黄，稍红。大便基本如常今天尚未大便。黄师处以： 柴胡45克 黄芩20克 法夏24克 党参三十克 大枣12克 葛根30克 麻黄15克（先煎） 桂枝10克 石膏60克 甘草15克 温覆取汗、啜热稀粥、三小时后复渣再服如前法。 1月22日（除夕），来电诉说配药不方便，断断续续只服了三剂，且澳洲药肆不肯多配麻黄，只能配六克、服药后无汗出，但发热已减至37.5℃。无奈去麻黄再服三剂。 1月27日（年初五）来电，初一、初二药店关门，配不到药，发热又略有升高，每于发热之前必先恶寒。初三起服药，至今三天来已无发热。药后无汗出。嘱按上方再服三剂。 1月29日（年初七）晚来电，再配三剂已经服完。已无发热。食欲二便如常，问是否再服几剂以巩固？黄师曰：初三至今已五天未再发热。料邪己退胃气来复。唯慎风寒，多食粥。不用服药了。 按：本案持续发热一月，一周后又复发热。乃瘥后劳复。而恶寒后发热，无汗。是仍有在表之邪。仲景开章明义第3条所谓：“或已发热或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”第394条曰：“伤寒瘥已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之，脉沉实者，以下解之。”故以小柴胡合葛根汤欲发其汗。奈何麻黄难觅。仅以小柴胡加石膏汤而愈。 16: 黄仕沛老师柴胡桂枝干姜汤治疗肾上腺恶性肿瘤高热不退 —从黄煌教授“人工证”引发的联想 2012年4月21-24日，黄仕沛老师偕我往井冈山参加“第十一期全国经方（仲景脉学）临床运用高级研修班”。得聆黄煌教授讲“方证应用----大柴胡汤”一课。句句紧贴临床，精彩动听，获益良多。其中黄煌教授提及有时临床可制造“人工证”，并引述前人医案，先以油腻食物，诱发胆结石患者疼痛发作，而成“心下急”的大柴胡汤证，再随证治之。听后顿时令我为之一振，浮想联翩。仲景书中常见发汗后、下之后、吐之后出现新的方证，随之而用新的方药而愈。难怪徐灵胎谓：“不知此书，非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”既然误治可出现新的方证，人工制造固然也可。如现代医学实验亦常用药物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想到黄仕沛老师新近所治一例肾上腺恶性肿瘤高热不退，有异曲同工之妙。故录之于后，聊供同好玩赏。 肾上腺恶性肿瘤高热不退案 2012年4月2日晚，病房刘主任来电，邀黄师往诊她同学之母，六十七岁，月前体检发现右侧肾上腺肿瘤，遂自汕头来珠江医院准备作手术切除，术前常规作“扩容”治疗后，当时安排了过两天手术。谁料即开始发烧，徘徊于40度之间，用了诸多抗生素、退热药、冰敷、冰毡，体温不降，持续至今已第十四天，血象、肝肾功能均正常。 次晨黄师与刘主任往面诊：高热面赤、唇红。自觉发热以胸腹部为甚，四肢并不灼热，精神尚好，大便量少，腹稍胀，无按痛。舌红苔少，两侧舌边溃疡，口稍干，脉弦滑数，无恶寒，无汗。予大剂大柴胡合三黄泻心汤：柴胡45克、黄芩20克、白芍15克、黄连10克、枳实25克、法夏25克、大黄25克（后下）、生姜10克、甘草30克、石膏120克（布包煎）。两剂。以水五碗先煮柴胡至三碗，去滓，再纳他药续煎，大黄后下。 4月4日来电，发热37.8℃，胸闷已舒，大便未下，舌烂已减，黄师料其煎药不得其法。嘱大黄后下煎3-5分钟便可。 4月5日往诊，高热已不复再，在38℃左右，大便一次，量不多，胸闷、舌溃疡均已减，脉仍弦滑而数。按上方大黄减为15克、去芍药加厚朴20克、大枣12克。两剂。 4月7日复诊，热势己稳，38℃，胸闷腹胀己除，二便通调，精神可，嘱试撤去“冰床”。以小柴胡汤加石膏。处方：柴胡45克、黄芩20克、法夏25克、党参30克、大枣12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克。四剂。 4月11日，家属说撤去“冰床”后体温又稍有升高，故仍继续用之。但不若初时用“冰床”体温仍是40℃左右。大便通畅偏溏。舌色如常，苔薄白，脉弦细数（心率96次/分）。拟柴胡桂枝干姜汤：柴胡30克、黄芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蛎30克。 4月18日，来电说，昨日开始体温正常，冰床已辙。嘱继续以柴胡桂枝干姜汤。 4月20日，黄师偕我与刘主任赴井冈山参加“第十一期全国经方临床运用高级研修班”途中。致电患者之子。谓体温稳定，主管医生认为趁体温正常尽早进行手术。仍服柴桂干姜汤。 4月25日傍晚，患者之子来电，称手术刚完成，一切顺利。术前一直服柴桂干姜汤，体温稳定。 思考： 1.此证之初，高热面赤无汗，胸满腹胀，大便不通，胸腹灼热而四肢不热。具大柴胡汤证。又兼口舌生疮故合泻心汤。次日胸满即除，大便却未预期而下，料是大黄25克体积较大，待煎透时已经过火，虽重犹轻，过犹不及也。故再嘱其后下大黄，无须久煎。次日得大便一次。7日复诊即减为15克、大便通调矣。 2.柴胡桂枝干姜汤为又一首千古奇方。原较为孤僻，不若大小柴胡汤之脍炙人口。经当代多位经方大师论及，至注目者渐多。《伤寒论》147条曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”当时刘渡舟询及陈慎吾为什么说此方是少阳病见阴证转机？什么是阴证转机？陈老却顾左右而言他。刘渡舟据此悟此方证乃“既有少阳热象，又见太阴寒证。”太阴寒证故当有大便溏薄。进而悟出此方“与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。”胡希恕则从《皇汉医学》之说，“结”即含悸、气上冲之意。也是从临床中来，也是仲景用桂枝之定例。故黄仕沛老师则综合三家之言（《黄仕沛经方亦步亦趋录》已曾述及）。此例用此方时既有便溏又有心率稍快便是也。黄师近年以此方治肝炎、类风湿等免疫系统方面疾病每能取效。联想到此案恶性肿瘤，不明原因发热不退，显与免疫功能紊乱有关。先以大柴胡汤泻后便溏，便宜柴胡桂姜汤。虽非误治，但亦是＂已发汗而复下之＂所致。两方果是对偶而立。 3.黄煌教授所谓可制作“人工证”。忽然联想起此例，柴胡桂姜汤可调节免疫功能，但无便溏则无使用此方之机会。初期大柴胡汤证用大柴胡汤，热势已去，大便微溏，岂非乃天赐之机会？虽凭直觉使用此方，与黄煌教授所言暗合也。——军按：此言非是，用柴胡桂枝干姜汤并不是以大便之是否稀溏作为用方抓手，而是从方路思维入手，即其整体病理生理态势较小柴胡汤、柴胡桂支汤证更为虚弱者，即可以考虑运用此方，观胡希恕先生还将此方用于治疗大便干结者即可证明余之所言非虚也，所以我们在临床选方时切不可只是根据某方方证中有一个点来予以把握，而还是要从大全局思维入手方为全面而且可靠。 |
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