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中医书友会第2421期 每天一期，陪伴中医人成长 I作者导读：附子为“回阳救逆第一品药”，能上助心阳，中温脾阳，下补肾阳。《本草汇言》说附子：“凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”在《伤寒论》中，附子也是常用药，四逆汤、通脉四逆汤证等方，用之得当，有起死回生之功。因此，当代学者多有喜用附子、善用附子者。临床热衷于用附子、研究附子者，亦一时为盛！然而附子有毒，偏性较大，用之不当，毒性立现。这和辨证是否准确，以及配伍是否得当关系十分密切。有的病人并非附子之适应证，或者医者开方配伍不当，给患者造成无穷祸端，有的迁延数年，乃至二十年，四处求治不愈。笔者门诊常遇“误服附子”的患者求治，撷取4则分享同仁，以供参考。并于此呼吁：附子一味虽然神奇，但需辨证用药，本着对患者认真负责的谨慎态度运用，方不得错讹！（编辑/千诚） 纠“误用附子”医案四则 作者/汪剑 （一）癃闭发热医案 李某，男，80岁，昆明人。2015年4月1日诊。小便不出伴高热1天。 患者为80岁老年病人，本为笔者门诊老病人。半个月前因痛风发作足踝疼痛，到本市一草医处包草药治疗，后病情减轻，一天前（3月31日晚上）因足踝仍有轻度肿痛，微感恶寒到门诊求治。当晚本来最初打算是求治于笔者，但老人来门诊时，见笔者门诊病人太多，排队困难，故临时起意，改找门诊另一病人量稍微少一些的某医求治。 某医为病人诊断后，开方一首以治。患者当晚即服某医药方，孰料服药后，半夜开始发烧、头痛、身痛，高烧达39.3℃，早有前列腺增生，故出现小便点滴难解。患者儿子为中医爱好者，知医通医，凌晨5点煎煮绿豆80g、葛根50g予乃父灌服，服后体温在清晨一度退至38℃，但到上午，热势又起，至39.5℃左右，小便已点滴不出，膀胱膨隆，发烧，逐渐烦躁，神志昏糊。 患者儿子中午给笔者发短信及微信，又打来电话求助，其短信解释说：“汪医生，我很渴望得到您的帮助，昨晚我与母亲承您药方，服下舒服。但家父自作主张找了其他医生，服后口干烦躁，现在小便解不出，乏力，我想添加您的微信，看一下舌象，和昨晚某医生开的方子，给一些指导。我凌晨用绿豆80g、葛根50g服四次，约400ml，体温降到38度左右，后又升到39度以上。早上我又买了些通草煎服，但仍小便解不出。” 见病家危急，笔者当即回电话向病家询问病情。家属微信发来患者面部照片与舌苔照片，见患者双目紧闭，神情衰惫，舌质红，舌体大，光红无苔，满舌裂纹。脉象方面，患者儿子诊脉电话报告“脉洪大”。 因患者是笔者老病人，对其平日的舌苔脉象十分熟悉，其脉象一般弦滑有力，舌象平素多为舌质淡白、舌体胖大、苔白厚腻。过去给患者看病，多辨证为阳虚夹寒湿，常用温阳化湿法起效。而此时舌象忽然现舌质红、光红无苔、裂纹满舌的伤阴征象，亦令笔者惊讶不已。 急看家属发来的头晚某医所开药方照片，见其乃用桂枝加附子汤加熟地、当归、党参、麻黄、细辛等，其中黑附片用至30g，熟地、党参亦各用至30g。看此方后，笔者立知问题所在。患者平素确为阳虚，但夹痰湿较重，故过去笔者虽然也给患者用附子，但一分滋腻也不敢用。附子纯为一团烈火，走而不守，亦像一匹烈马，某医附子用30g，又用大剂量熟地、当归助长湿邪，湿邪羁绊，附子火性被困，郁而化生火毒，火邪伤及气阴，烦躁昏糊，小便不出。遂电话向患者儿子口授一方。 辨证：湿热内生，火毒内闭，气阴两伤。 治法：清气透热，辛凉宣通，养阴生津。 处方：白虎加人参汤合桑菊饮加减。 方药如下： 生石膏60g，知母15g，苡仁20g，生晒参6g，桑叶8g，菊花8g，桔梗8g，连翘6g，杏仁8g，甘草5g，薄荷6g，芦根8g。一付，水煎服，一日一付。 当天中午，家属为患者急煎中药，下午连服两次，热势渐退，小便点滴而出。傍晚又服一次，到晚上10点过，病情明显好转，体温退至正常，头痛、身痛、烦躁减轻，神志渐清。一日后，4月2日晚上来笔者门诊面诊，中药已服两付，病情减退，小便难解症状基本缓解，已无发热烦躁，伤阴舌象已消失，舌象恢复如初，舌质淡、舌体胖大、苔白腻。再以三仁汤化湿、宣畅、疏利。后家属咨询西医外科，也经笔者同意，家属带患者到医院外科行前列腺手术，以绝后患。 按： 患者确实本为阳虚，但平素痰湿较重，故舌显现舌质淡白、舌体胖大、苔白厚腻等阳虚征象，而脉象却弦滑有力。虽需要温阳，却须配伍化湿解郁之品，用药不可滋腻。某医能不惑于弦滑有力之脉，开予桂枝加附子汤方，绝非庸手。但配伍失当，错将大剂熟地、党参、当归，滋腻碍湿，阻住气机，附子温阳之力不得疏泄，又用麻黄、细辛加一把火，顿时邪火内炎，气郁、湿郁、痰郁、火郁，搅作一团，无处宣泄，煎熬津液，转现气阴两伤之象。气与湿热火郁，膀胱气机不通，则小便解不出。火郁煎熬上焦津液，则舌象转为舌质红、光红无苔、满舌裂纹之象。火扰清窍，则发热神志昏糊。 《伤寒论》云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”故方用白虎加人参汤清热生津，桑菊饮疏利清解，以通表里内外气机。火郁得解，邪火消散，热退身凉，小便通利。配伍桑菊饮，取其辛凉透表、轻清宣通之力，治上焦如羽，非轻不举，用量宜轻。 （二）畏寒医案 李某，男，55岁，云南开放大学教师，2017年8月12日诊。畏寒怕冷伴自汗、头晕、恶心2月余。 患者为大学英文教师，两个多月前的某日，乘校车前往呈贡校区上课。当日校车空调开得较低，患者在校车上吹了冷气。之后便出现畏寒怕冷，症状逐渐加重。且每日下午出现自汗、头晕、头痛、恶心、胃胀。自汗症状较重，汗出如水似洗，出汗可打湿贴身衣物及被褥。头晕、头痛亦每日发作，乃至不敢轻易出门。恶心、胃胀则影响纳食。最严重乃是畏寒怕冷，虽时值夏日，也要添加两件毛衣、一件军大衣及两条秋裤，尚手脚冰凉，每天开取暖器，坐守取暖。 曾于他医处，服“附子方”“玉屏风散”“桂枝汤”“小柴胡汤”“桂枝加附子汤”等处方，其中附子曾用数十克的较大剂量，服附子一度可缓解一两天，但稍缓而旋重。又服玉屏风散加桂枝汤，病情更重，畏寒怕冷、自汗、头晕、恶心等症反而增剧。 患者爱人乃本校同事，8月12日晚上，打电话给笔者寻求帮助，传来舌苔照片两张，见其舌前部舌红少苔，而舌中后部苔厚腻微黄。辨证考虑表郁不解、湿邪中阻、寒热错杂。治以健脾化湿、调和中焦、疏利气机。方予半夏泻心汤加减。 方药如下： 法半夏12g，干姜15g，黄芩12g，黄连6g，太子参30g，柴胡12g，白蔻12g，厚朴15g，藿香12g，炒白术15g，茯苓20g，郁金15g，泽泻20g，桂枝15g，炙甘草6g。两付，水煎服，两日一付。 患者当晚到药房抓好中药，连夜急煎，夜服一次。翌日起床，诸症减轻，头晕、恶心、胃胀等症状消失，畏寒、自汗明显减轻。一服而效，患者向家人惊叹说此方竟然如此神奇，下午打电话欣喜告知笔者。 后以小柴胡汤、荆防败毒散、平胃散等方加减，间断调治两个月，病情渐渐痊愈。 按： 患者以畏寒怕冷为主症，虽暑天亦着冬衣向火，又有自汗，汗出如洗，且又恶心、胃胀，极其容易辨证为阳虚、脾胃虚寒证。故之前所服之方均为“附子方”“玉屏风散”“桂枝汤”“桂枝加附子汤”等温阳益气之方。但温阳杂投，而畏寒证却有加重，可见附子、黄芪、桂枝诸方，非其治也。 追溯患者病因，乃两个多月前坐车吹冷气所起，当时应为表证未解，治当宣散。而因失治，邪陷于里，寒邪入里而畏寒怕冷。又误投附子、黄芪等诸多温补之品，愈加阻碍表里气机。表卫不解，而邪郁于内，化生湿热，更加困阻阳气，阳气不伸，畏寒增剧。湿困清阳，故每日下午自感头晕头痛。湿邪碍脾，脾胃失和，则见恶心。寒热错杂，湿热蒸迫，故见汗出如水。 方拟半夏泻心汤加减，调和中焦，调和寒热，调和表里，健脾化湿，疏利气机。气机流通，一服见效。方中半夏，所谓“五月半夏生”，善引阳入阴、引阴入阳，交通阴阳，为和解阴阳、表里、寒热、中焦之要药。干姜、太子参、炒白术、茯苓、炙甘草，为四君子汤加干姜，亦可说是理中汤加茯苓，以此补中健脾。加白蔻、厚朴、藿香，化湿和中理气。黄芩、黄连、干姜配伍，辛开苦降，以通解中焦湿热。柴胡、黄芩，一升一降，化入小柴胡汤方，和解表里枢机，以疏利气机。又有桂枝、茯苓、炒白术、炙甘草、泽泻，为苓桂术甘汤加泽泻，以温化利湿。诸药合用，乃化湿疏利之和法也。 临证看病，往往一见畏寒，不假思索，即投附子。但实际上，有很大一部分畏寒怕冷病人却与阳虚无关，多为湿郁，误投温补，为附子所误。笔者临床，诊治过较多畏寒病人，诚然用附子而取良效者甚多，但也见过不少并不适合用附子的患者，所以必当审慎。 笔者曾遇到过一中年女性患者，畏寒怕冷四年多，四年间服附子无数，有医生为其开方，重用附子至上百克，且一服便是一年，间或症状减轻，但不久又畏寒如故，一拖四年。后路过笔者诊室，见笔者诊室门口求治者甚众，故抱着试一试的态度，挂号求治。笔者为其诊脉，正色告诉她不可再服附子，反而应该用大柴胡汤之类清热泻下方。当时，患者及其家属狐疑不信，一再要求笔者也开个附子方。笔者苦口婆心加以劝说，并为她计算说，四年来你已服用附子将近一百斤，为何病情不解？患者则分辩说两年前服每付七十克附子之方，一度缓解半年，只是半年后复发，再服无效而已。其家属在侧，更露怀疑不屑之神色。病家已无最基本之信任，笔者遂知已不可为，不再劝说，疏大柴胡汤一首交予患者，最后交待患者日后不可再服附子。患者及家属口中虽应，但狐疑不信，说只要两剂，获方离去后亦未在门诊上抓药。其后鸿飞冥冥，未再复诊。患者及家属心有定见，为附子所误而不自知，不信医者之言，故不可为也。 金元名医朱丹溪有类似一案，可供参阅。《丹溪翁传》载：“天台周进士病恶寒，虽暑亦必以绵蒙其首，服附子数百，增剧。翁诊之，脉滑而数，即告曰：‘此热甚而反寒也。’乃以辛凉之剂，吐痰一升许，而蒙首之绵减半；仍用防风通圣饮之，愈。周固喜甚，翁曰：‘病愈后须淡食以养胃，内观以养神，则水可生，火可降；否则，附毒必发，殆不可救。’彼不能然，后告疽发背死。”患者亦被附子所误之人。 （三）二十年恶寒医案 谢某，男，52岁，云南盐津人，2018年6月17日初诊。恶寒、自汗、身痛20年。 患者二十年前夏天，因感冒后恶寒怕冷，当地中医予中药治疗，方中有鹿茸等温补类中药。服中药后，恶寒怕冷非但不缓解，反而加重，迁延不愈，再服附子等方，病情愈加严重，以致夏天也要穿毛衣、秋裤。病情持续达二十年之久，其间四处求医，在云南盐津县、昆明市各大医院及四川成都华西医院、川南地区泸州医学院附属医院间断诊治二十年，诊断不清，并无寸效。 中医中药二十年来也几乎持续不断，所服附子无数，自述可以用卡车装载，但怕冷症状从未缓解。恶寒、怕冷，虽暑月亦着厚衣，夏天也要烤取暖器，而在太阳下晒太阳，却只会越晒越冷。伴有每日自汗，常湿透内衣；又伴身痛、身软、乏力、腹泻、胃胀等症状。近日听盐津县一名中医介绍笔者，内心激动，满怀期望，遂赶来昆明找笔者求治。 刻诊见患者消瘦，神差，夏天而身着毛衣、呢子外套等厚衣，皮肤潮冷。诊其舌脉，舌淡紫，苔白厚腻微黄，脉弦滑。 辨证：湿邪郁阻化热，阳气不伸。 治法：化湿解郁清热，辛温透表。 处方：半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。 方药如下： 法半夏12g，黄芩10g，黄连8g，干姜15g，炙甘草6g，太子参30g，柴胡12g，郁金15g，生白术15g，茯苓20g，生麻黄8g，杏仁12g，苡仁30g，厚朴15g，陈皮12g，藿香15g。四付，水煎服，两日一付。 因病情较重，并且已迁延二十年，故叮嘱患者暂时不要离开昆明，先吃四付中药试试看，以观后效，投石问路。 7月1日，患者复诊，诉服中药四付后，病情并无好转，依然恶寒怕冷较重。因患者病情迁延不愈，二十年来求治各大名医名院无效，自知病情十分棘手，也并未抱数付中药见效的幻想，故坚定信念，要求继续服药。 笔者诊其舌脉，仍为舌淡紫，苔白厚腻微黄，脉弦滑。虑前辨证方向不错，因为风邪湿邪困阻阳气，阳气不伸所致怕冷，苔黄为湿邪郁热。但虽有郁热，但本质非湿热，故黄连、黄芩、苡仁似过寒凉，此次摒弃不用。其怕冷，既属湿阻气郁，并非阳气虚，故干姜、太子参、白术等温补药虽然平和，但也没有必要使用，亦应摒弃。另麻黄透表力量稍强，恐疏泄太过。思虑再三，辨证大方向不变，而方药进行调整。 辨证：湿邪郁阻，阳气不伸。 治法：化湿解郁，辛温透表。 处方：荆防败毒散加减。 方药如下： 荆芥12g，防风12g，炙甘草6g，茯苓20g，川芎15g，羌活12g，独活15g，柴胡12g，前胡12g，枳壳12g，桔梗12g，藿香15g，厚朴15g，郁金15g，佩兰12g，党参15g。四付，水煎服，两日一付。 7月8日复诊，服药后恶寒顿减，怕冷症状好转大半，自汗、身痛、乏力等均好转，厚衣减半。二十年痼疾服药后忽然减退，患者激动不已。再以上方四付巩固。7月15日再诊，症状基本消失，以前方加减七付，患者带回盐津巩固治疗。一月后随访，病情未复发，后以六君子汤合藿香正气散调治痊愈。 一年后，2019年8月，患者来门诊开药调理脾胃，诉经去年服中药后，病情已痊愈，一年来只在冬天降温时需要添加一些厚衣，平素已正常着装，怕冷、自汗等症状已缓解。 按： 此证患者为温补所误，病情之长，迁延二十年之久，恶寒怕冷症状极重，暑月亦要着毛衣秋裤。病起于二十年前，因感冒后恶寒怕冷，若当时即以辛温解表，其病可痊，不至于此。但误服鹿茸，未分表里，认错病位，病本在表，却温其肾阳，所以引邪深入，表闭不解。 其后若以透邪化湿，也未必会迁延如此之久，但多数医者一见怕冷，便以附子温阳，二十年来所服附子可用车载。表闭未解，服附子非但徒劳无益，且会加重邪气内陷，纠缠不解。故恶寒、自汗、身痛长达二十年。邪气内闭，气机郁阻，气化不行，水湿内停，又会出现阳虚寒湿之象，导致医者更加迷惑，误判阳虚，附子等温补药所用不断。 初诊时，因伴有腹泻、胃胀、自汗、皮肤湿冷，苔白厚腻微黄，脉弦滑，故以调中化湿为先，先调脾胃，佐以辛散。盖邪气胶着日久，湿邪内生，先去内湿，方拟半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。 四付之后，湿邪松动，虽症状不减，但患者信心坚定，配合笔者，要求继续服药。笔者考虑前方方向应该不错，但黄芩、黄连虽有干姜压制，仍然偏于寒凉，不利于邪气抽出。干姜、太子参虽补脾阳，但目前为祛邪松动之时，暂时不必使用，以免恋邪。治疗当一鼓作气，祛邪外出。虽有自汗，是为湿邪内郁，附子等温补药火毒郁阻于内，迫津外出所致，所以不可止汗，反而应当以祛邪为先。 以上考虑，因此于二诊之时，改用荆防败毒散辛温解表，宣散痼结邪气，加藿香、厚朴、郁金、佩兰理气化湿，稍加党参益气，即小剂人参败毒散之义。诸药合用，邪气松动，表卫腠理打开，自身阳气升起，二十年痼疾忽然消退。其后治以平调，健脾化湿为主，并嘱患者日后不得滥用温补，以防闭塞表腠气机，病情方可保证不再复发。 此证非阳虚，初乃表证，后邪闭表卫，故鹿茸、附子皆不可用，二十年痼疾皆因误用鹿茸、附子之故。 （四）自汗恶寒腰痛遗精医案 谢某，男，19岁，云南中医学院学生，2018年4月29日初诊。自汗、恶寒、腰痛、遗精10天。 患者为云南中医学院中西医临床专业大一学生，素体体虚，自小有遗传性高血压病史、反流性胃炎病史。高中时又有咳嗽，迁延至大学不缓解，多方诊治，肺上未发现问题。去年曾因咳嗽求治于笔者，处以四逆汤加减，服药后咳嗽缓解半年。 此次于十多天前，患者因腰痛求治于某中医，某中医处以附子剂。依患者所诉，该中医所开方中有附子、半夏、知母等，其余用药不详。服中药后，腰痛加重，并出现尿频，当时不以为意。时值倒春寒，一日在学校教学楼自习温课，站在二楼走廊上背书，寒风一吹，腰痛大作。忽感剧烈腰痛，牵扯下肢疼痛，全身冒冷汗，发热，口干，头晕，全身乏力，面色苍白。 其同班同学与班主任急送患者到昆明市中医院急诊科，翌日又转院到昆明医科大学第一附属医院呈贡分院住院治疗。住院五天，诊断不清，病情无缓解，出院后仍感腰痛，乏力，头晕。且病情有加重趋势。恶寒重，手足冰冷，夜间睡觉须盖四床棉被，仍然怕冷不已，难以入睡。全身自汗、盗汗，打湿内衣、被褥。稍一吹风即发低热、干呕，体温在37℃到37.5℃之间。并出现白天清醒状态下，不自主遗精滑泄两次，自感恐惧。病情较重，难以忍受，遂于4月29日上午来我门诊处求治。 就诊时，已近立夏，旁人皆着衬衣、T恤衫，而患者怕冷较重，仍穿羽绒服。腰痛，恶寒，低热，时时干呕，自汗不止，头发、额头不时有汗水滚落。诉大便有一周未解，昨日终于解大便，但大便稀溏。查其舌脉，舌淡，苔白厚腻，脉弦滑。 辨证：风邪夹湿外感，脾胃寒湿内蕴，相火湿热妄动。 治法：化湿，解表，和中。 处方：藿朴夏苓汤合理中汤加减。 方药如下： 藿香15g，厚朴15g，法半夏12g，茯苓20g，陈皮12g，白蔻12g，滑石15g，干姜15g，太子参30g，炒白术15g，柴胡12g，黄芩10g，荆芥12g，防风12g，郁金15g，炙甘草6g。两付，水煎服，一日半一付。 患者服药两付后，5月1日晚上来我门诊复诊，病情已大为好转。诉服药仅仅一剂，昨日恶寒即减轻，已换下羽绒服，穿T恤套薄外套。自汗、盗汗止，发热退，干呕缓解，腰痛、头晕、乏力均减轻，精神好转，厚腻舌苔亦消退。再以上方加减两次，服药六付，病情痊愈，未再遗精滑泄。 按： 患者素体体虚，脾胃阳气不足，初时腰痛实为风寒所致，治宜散寒除湿。但误服附子、知母、半夏等物，知母克制附子烈性，附子燥热之性无处宣泄。附子之性犹如一匹烈马，奈何以知母寒凉之性束缚之，若体内夹湿邪，则知母助长寒湿而郁闭附子出路，一团烈火煎煮寒湿，化生湿热，封堵气液出路，激引相火湿热，时发腰痛尿频。 又因暮春之节、春寒料峭之时，独立寒风，背书温课，风寒外感，闭郁腠理，玄府不通，气液内迫，更助生湿热相火，郁而化热。风寒在表，湿热在里，两相攻击，经隧不通，腰痛大作，头晕、乏力、冷汗。住院输液数日，湿上加湿，闭上加闭，湿邪郁热更盛。湿邪内蕴，脾胃不和，故时时干呕，大便一周不解，解则稀溏。风寒夹湿束表，湿热内困于里，阳气不能外达，故恶寒重，厚褥重裘。湿热蒸迫，故低热而自汗、盗汗不止，透湿衣被。相火湿热妄动，则遗精滑泄而出。 外闭内蒸，病因明确，故治以化湿、解表、和中，以宣通风、湿、寒、热诸邪郁闭。方中以藿香、厚朴、茯苓、滑石、白蔻化湿利湿，虽有遗精滑泄，仍以滑石、茯苓导相火湿热外出，是通因通用之法。再以柴胡、黄芩、郁金配伍滑石，除相火湿热之亢。干姜、太子参、炒白术、法半夏、陈皮、炙甘草温中益气、和中化湿。荆芥、防风合藿香、柴胡解表腠风、寒、湿邪气之闭，开宣玄府气液通道。诸药合用，邪气得去，内外通彻，湿热导出，相火潜伏，故病情虽重，服药后却能快速缓解，效如桴鼓，一服而应。 |
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