大知闲闲-Wed：美国超声心动图学会:缺血性心脏病的负荷超声心动图表现、解读和应用指南-PART 3...

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重庆医药高等专科学校附属第一医院ICU 杨梅、北京宣武医院ICU 高岱全、济南市中心医院ICU 张堃慧   翻译

四.   图像判读

a.  冠状动脉性心脏病局部心室壁运动异常的病理生理学改变和探查要求

心脏室壁运动的目视评估(室壁增厚和心内膜内偏移)仍然是超声心动图负荷分析的主要方法。冠状动脉阻塞的心肌区域是通过室壁运动减低(低动力)来明确的，降低的判定是与同一区域静息状态下的功能相比，或与正常冠状动脉供血区负荷状态下的功能相比。在静息状态下，心肌的内半部(心内膜下)比外半部(心外膜下)对总收缩增厚的贡献更大，需要的血流也更多。即便没有冠状动脉阻塞，负荷性心动过速也会导致心内膜下血流比心外膜下血流减少。

当冠状动脉阻塞和心动过速同时存在时，心内膜下血流进一步减少，导致相应的室壁增厚和心内膜偏移均减少。严重的冠状动脉阻塞可导致缺血、生物学结果异常和更持久的室壁运动异常(心肌顿抑)，采集负荷后图像，有助于提高对疾病的检测。

局部室壁功能的分析必须包括室壁厚度的评估，而不仅仅是室壁运动程度的评估。下壁基底部和室间隔基底部应保留室壁增厚，这些节段由于连接到二尖瓣-主动脉纤维结构而运动减少，而不是因缺血引起的。室壁增厚的评估也有助于检测到较小的缺血区域，这些区域与非缺血心肌区域连接，在负荷时变得过度运动。

用于分析负荷超声心动图的工作站和软件应提供各种方法来改进对室壁增厚程度和室壁运动的视觉评估。在舒张期，光标可以用来描记心内膜边界的位置，为评估收缩期增厚和运动提供一个固定的参照点。软件提供了一个彩色的舒张末期图像，并用不同颜色来描绘收缩期心内膜偏移的范围 ，能帮助评估室壁增厚的程度和识别过度的心内膜位移导致的异常，而非心肌缺血导致的。(www.onlinejase.com在线视频9 )。

除了降低收缩幅度外，缺血还会延迟收缩的开始(迟发性收缩)，降低收缩速度，并导致收缩期后的收缩。这些异常更容易通过定量技术检测到，但也可以通过数字技术的视觉评估检测到。心肌缺血节段的收缩和舒张的延迟可能在50毫秒到100毫秒之间。现在的超声系统帧速率较前增加，且有了必要的时间分辨率，经过培训的观察者能用视觉去识别收缩延迟。(www.onlinejase.com在线视频10)。视觉评估收缩时机已被证明能提高评估的灵敏度和观察者间一致性.

用于分析负荷超声心动图的软件应能让解释人员逐帧比较静息和负荷视图之间的节段性收缩的时机，并能让解释人员将检查限定在收缩早期，以发现收缩开始的延迟。尽管收缩期的回顾是必要的，但也应该始终能够获得和回顾静息和负荷下的完整的心动周期。与其他导致室壁运动不同步的情况如室间隔的早期舒张(www.onlinejase.com在线视频11)、左束支传导阻滞(LBBB)和右心室起搏相比，迟发性收缩和收缩期后的短缩可能更需要回顾整个心脏周期。

b.  节段性功能分级

对于节段性心肌功能的评估，可以使用左室16节段或17节段模型(图8)。在评估节段性室壁运动(RWM)和增厚的临床实践中，通常使用16节段模型。如果要评估心肌灌注或将超声心动图与另一种成像方式进行比较，建议使用17段模型，包括左室腔顶部的心尖帽。

为了评估室壁运动，每个节段应单独分析，理想情况下应多视图分析。每个节段的功能分别在静息和负荷下用5分法评分。分数如下:正常或运动过度= 1(收缩厚度增加> 50%)、运动减低= 2(< 40%)、严重运动减低或无运动= 3 (< 10%)，矛盾运动(远离左室中心的矛盾收缩) = 4,室壁瘤(舒张变形)= 5,如前推荐1(图9)。尽管最近指南不推荐对室壁瘤单独分级,但是考虑对预后和治疗的影响，当室壁瘤明显时应该注意它的存在。室壁运动评分指数(WMSI)的计算方法是将单个节段的总分除以观察的节段数。静息时节段功能的评估应注意舒张期室壁厚度明显降低的节段(小于正常节段厚度的70%或绝对厚度＜6 mm)，这提示有透壁梗死和瘢痕。

c.负荷期间和恢复期间的评估

多巴酚丁胺、自行车、起搏和血管扩张剂负荷模式均可在负荷的早期和晚期进行图像采集，这可改善对冠状动脉疾病严重程度的评估，并提高检测的灵敏度。负荷早期室壁运动异常的发展提示严重的冠状动脉阻塞，心肌灌注储备很少或没有。在多巴酚丁胺或自行车负荷中，低负荷和峰负荷下图像的对比，对检测中度的冠状动脉阻塞有诊断价值。在中度冠状动脉阻塞并保留了部分灌注储备的情况下，低水平运动或低剂量多巴酚丁胺可使心肌增厚和室壁运动增加，与血流的增加相匹配。在强负荷状态下，心动过速和冠状动脉阻塞联合导致心内膜下血流明显下降，相应的节段功能下降。 在低负荷下心肌功能的改善和随后在高负荷下的恶化称为双相反应，识别这种室壁运动的双相反应，可以提高负荷超声心动图的敏感性((www.onlinejase.com视频12)。多巴酚丁胺或自行车负荷时评估双相反应，以期最佳地检测生存能力和缺血。(推荐等级I，证据等级b)。

在自行车运动或药物负荷下持续监测室壁的运动，可以明确缺血的阈值，即首次出现室壁运动异常的心率。这些信息可用于估计疾病的严重程度和范围，并对已知或疑似冠心病的患者进行危险分层。在低心率或低心率血压乘积下发生的室壁运动异常通常提示存在严重的狭窄或多血管的病变。

在负荷停止后的恢复期获得的图像可能提供额外的有用信息。在恢复期室壁运动异常的持续可能是由于顿抑，这是一个更严重的缺血指标。在DSE患者中，缺血性室壁运动异常最初可能出现在恢复期，此时功能在峰负荷下趋于正常。视频13是一个负荷后室壁运动异常的例子。(www.onlinejase.com视频13)。因此，对于在多巴酚丁胺负荷期间没有明显的室壁运动异常的患者，建议进行额外一轮的早期负荷后扫描。对于负荷引起的严重的、广泛的室壁运动异常应考虑恢复晚期扫描成像，以评估这些异常的解决方案。负荷超声心动图的优点是可以在负荷后的恢复过程中监测缺血的表现，而核灌注成像则无法完成。

张大倩、张涛、陈开化、陈焕、刘丽霞

CCUSG宣传组