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随着人口老龄化的加剧，老年2型糖尿病的患病率日趋增高，糖尿病患者中老年朋友已占半数以上。老年糖友作为一个特殊群体，具有独特的临床特点。尽管所有糖尿病患者降糖药物的选择均强调个体化，但这一问题在老年糖友中尤为重要。为此笔者参考文献，针对老年糖友如何安全合理地选择降糖药物做一总结，以飨读者。 老年糖友的临床特点 1.伴随疾病多 老年糖友病程长，β细胞功能衰退，并发症和伴随疾病多。随着年龄增长，老年人β细胞功能逐渐衰退，这种衰退不可阻挡，影响糖尿病的管理；长期高血糖除了导致糖尿病大血管、微血管并发症外，还常合并多种代谢异常和心脑血管疾病。 2.老年糖友合并用药多 由于老年糖友并发症和伴随疾病多，所以往往同时服用多种药物，一项纳入18968例老年糖尿病患者的调查显示，71.3%的老年糖尿病患者同时服用多种药物（≥5种药物），包括降压药、降脂药、抗血小板药物、抗炎药等，服用多种药物必须注意和降糖药之间的相互作用和影响。 3.以餐后血糖升高为主，血糖波动大 年龄老化可以导致碳水化合物代谢的改变，表现为餐后血糖升高为主。另外，随着年龄的增长，身体肌肉组织减少和脂肪组织增多会加重胰岛素抵抗。老年人还会因体力活动相对减少，加重餐后血糖升高。 4.常伴有肾功能减退 研究显示，中国2型糖尿病患者合并慢性肾功能不全（CKD）比例高达64%。随着年龄增长，糖尿病患者合并CKD比例增高。因此，老年2型糖尿病患者选择降糖药物时应关注药物对肾功能的影响。对合并CKD的老年2型糖尿病患者，某些经肾脏排泄的药物或活性代谢产物清除减少，容易产生蓄积作用，使用时需调整剂量。 5.容易发生低血糖 老年糖友发生低血糖最常见的原因是药物因素，老年人多种脏器功能逐渐衰退，降糖药物在体内分解代谢和排泄下降，容易导致药物在体内蓄积而发生低血糖；其次老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况发生低血糖昏迷；另外合并多种疾病，多重用药，药物之间的相互作用也可能增强降糖药物的作用而引发低血糖。 6.用药依从性差 老年人多大脑功能减退伴有不同程度的认知功能障碍，记忆力减退除了易发生因重复服药、用错药等情况外，用药依从性差。一项纳入321例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者治疗依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率＞75%即依从性好，得分率＜50%即不依从，得分率在50%-75%为依从性差。结果老年人群依从性差，得分率为60%。 老年糖友降糖药物的选择 1.二甲双胍 有显著的降糖疗效。安全性高，单独应用一般不会引发低血糖。为老年糖友首选并可长期应用的降糖药。小剂量起步、逐渐增加至有效剂量（1000mg/d，最大剂量为2000mg/d）可以缓解大部分胃肠不适。 充血性心力衰竭、肝肾功能不全，血清肌酐女性>124 μmol/L、男性>133 μmol/L、严重缺氧性疾病等为相对禁忌证。应用造影剂检查时要停用二甲双胍48～72 小时。对于瘦弱的老年患者用药应谨慎。长期使用可能导致维生素B12缺乏导致贫血，注意补充。 2.α-糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖片、伏格列波糖和米格列醇。作用是延缓碳水化合物的吸收，主要降低餐后血糖，不增加肝肾代谢负担，是比较安全的降糖药物，适合老年糖友餐后高血糖的治疗。 不良反应是腹胀等胃肠道不适，小剂量起始、缓慢增加剂量可减轻胃肠道不良反应。本类药物与胰岛素联合应用出现低血糖时，要直接给予葡萄糖治疗，而不能给予双糖、多糖（如果汁、饼干等）治疗。 3.噻唑烷二酮类（TZD） TZD类增加周围组织对胰岛素的敏感性，间接达到降糖的目的，不会引起低血糖，单用或与其他降糖药联用，均可稳定持久降低血糖，但起效缓慢。 副作用有肝功能异常、水肿、加重心衰、加重骨质疏松（骨折）的风险。 4.DPP–4抑制剂 降糖效果肯定，不增加低血糖风险，对体重影响小；服药每天1次，饭前或者饭后均可，可提高依从性；对大血管或微血管病变有潜在益处；耐受性和安全性都比较好，是老年糖友较理想的选择。 临床常用药物有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀等，其中利格列汀主要从胆肠代谢，肾衰竭患者无需减量，阿格列汀与其他降糖药相互作用极少，联合用药更安全。 本品在老年患者中使用的安全性和有效性与较年轻的患者（<65岁）是相当的，不需要依据年龄进行剂量调整，但不建议中重度肾功能不全的患者使用本品。 5.GLP-1类似物 GLP-1 类似物可将糖化血红蛋白降低 1.0%～1.5%左右，且低血糖发生率低，不增加患者体重，在老年人群中具有较好的安全性。目前市场上的GLP-1类似物主要为艾塞那肽和利拉鲁肽、洛塞那肽以及新上市的度拉糖肽等。 艾塞那肽经肾脏排泄，因此，对严重肾功能不全患者不推荐使用该药。利拉鲁肽虽不经过肾脏或肝脏排泄，但其在肝、肾功能受损人群中的使用经验有限。因此，对于上述人群仍须谨慎使用。 6.SGLT-2抑制剂 该类药物降糖疗效确切，单独使用时不增加低血糖风险，减重、降压，有心血管及肾脏保护作用，SGLT-2抑制剂可用于老年糖友。老年患者中，在原有治疗方案疗效不佳的情况下加用SGLT-2抑制剂，可有效降低血糖、减重和降压，且耐受性良好。目前在我国批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净 当老年患者eGFR＜60ml/（min·1.73m2）时，使用本类药物有低血糖风险、低血容量相关事件、肾损伤或肾衰竭风险升高。因此，老年患者需监测其肾功能。肾功能正常的患者单独使用时不增加低血糖发生的风险。但联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。其主要的不良反应为生殖泌尿道感染，多数为轻度到中度感染，抗感染治疗有效，嘱咐患者多饮水，注意会阴部卫生。初用药物时注意避免直立性低血压和脱水。 7.胰岛素促分泌剂 胰岛素促分泌剂（磺脲类或格列奈类），直接刺激胰岛素的分泌，对于新发老年糖尿病患者，胰腺尚有一定内分泌功能者，给予本类药物有较好的疗效，但由于这类药物可导致低血糖，所以使用须谨慎，本类药物品种比较多，临床要注意根据情况个体化选择不同种类的合适药物。 对于刚达到糖尿病诊断标准的老年患者，要慎用降糖作用较强的磺脲类药物如格列本脲，以防发生低血糖。主张选择半衰期短、排泄快的短效磺脲或格列奈类药物，如格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈等（应从小剂量开始，逐步增加剂量）；或选择每日一次长效磺脲类药物，如格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪控释片，低血糖发生少，又可以提高服药的依从性。 磺脲类药物肝脏代谢甚至排除，eGFR＜45ml/min需停用，可换用或选择格列喹酮；格列喹酮慎用于eGFR＜30ml/min的慢性肾脏疾病和已行血液透析的患者。 8.胰岛素 强效降糖药物，是严重高血糖患者挽救生命的必需品，副作用为引发低血糖、增加体重。当口服降糖药失效或禁忌、血糖明显高于目标值时，要开始胰岛素治疗。由于老年患者的认知功能、视力和手的灵活性下降，在开始应用胰岛素时尽量选择胰岛素笔注射给药和每日注射一次的简单方案。 基础胰岛素（长效胰岛素类似物如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素等最佳）可作为开始胰岛素治疗的首选，尤其适合空腹血糖升高为主，且HbA1c与目标值相差不大(≤2%)的患者，老年人也比较容易接受一天一针基础胰岛素联合口服降糖药的治疗方案。 预混胰岛素适用于空腹及餐后血糖均较高的胰岛功能进一步减退患者。要联合口服药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂），尤其在每日用量40U以上者。 由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应认真考虑低血糖风险；开始胰岛素治疗时务必对患者进行胰岛素注射方法和低血糖防治的宣教并加强监测血糖。 老年糖尿病患病率高，餐后高血糖多见，常伴有肾功能减退，容易发生低血糖及相关事件，降糖药物的选择应兼顾有效性和安全性，尤其应避免发生低血糖。 基于上述降糖药的作用特点，老年糖友降糖药物的选择应首选不易引起低血糖的非胰岛素促泌剂类的口服降糖药，如二甲双胍、α–糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶–4 (DPP–4)抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等，单用或联合应用，这些药物单独应用基本上不发生低血糖；其次对于胰岛功能尚好的患者可以选用短效胰岛素促泌剂，辅助选用长效胰岛素促泌剂，但要遵循“安全第一、小剂量起始、缓慢加量”的原则；对于胰腺功能特别差的患者使用长效胰岛素（低血糖风险相对较小）或预混胰岛素；不推荐可能导致水肿的噻唑烷二酮类；不主张使用半衰期长、降糖作用较强的磺脲类药物如格列本脲。另外对于肾功能不好的患者，注意根据eGFR的情况适当调整药物的用量和选择对肾功能影响较小的药物。 |
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