胆心综合征的诊断

胆心综合征（Chloe-heartsyndrome）是指由胆道疾病（主要是胆结石、急慢性胆囊炎）引起心脏不适和心电图异常的疾病[1]。

1909年由Babcok最早提出，此后的临床实践中得到公认[2]。

本病中，心脏本身并无器质性病变，心脏不适感与胆道疾病严重程度呈正相关，可随胆道疾病的缓解而减轻。

本病与心绞痛、冠心病（如急性冠脉综合征）临床表现类似，临床上极易误诊。

国内一项十年的文献回顾分析（2004-2014）指出，超过一半的胆心综合征患者被误诊为心绞痛等心脏疾病[3]。

本病的发病机制尚不完全明确，目前比较公认的学说有胆道神经反射学说、感染中毒及水电解质酸碱平衡紊乱学说以及胆道-心脏内分泌学说[1, 4, 5]。

胆心综合征主要以心血管症状和消化系统症状为主，具体如下：

一、心血管临床表现

心前区疼痛

疼痛性质类似于心绞痛，表现为心前区闷痛，疼痛持续时间较长，多发生于饱食或进食含大量油脂的食物及夜间平躺时，口服硝酸甘油等对疼痛缓解无效。其中口服硝酸酯类药物缓解无效或疗效较差是本病的重要特征。

心律失常

可出现心悸、心慌等不适症状，且上述症状持续时间较长、发作无明显时间规律。

心电图改变

心电图上均可见异常表现，有超过30%的患者心电图上可表现为非特异性的ST段抬高或压低，临床上与心肌缺血患者的心电图表现极难区分。

二、消化系统临床表现

胸腹部疼痛

疼痛性质以闷痛、隐痛为主，较少出现刺痛及绞痛症状。

疼痛部位多位于右上腹及心前区。疼痛持续时间较长，进食后较为明显。

体征上部分有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+)。

恶心，呕吐

部分有纳差、恶心、呕吐等症状，呕吐物一般为胃内容物或夹杂黄绿色液体。

本病主要的辅助检查包括腹部B超、心电图，必要时可结合血常规、肝功能等指标进行分析。

胆心综合征目前无统一的诊断标准，临床上胆道疾病出现心脏不适及心电图异常、心脏不适及心电图异常且扩冠治疗无效的需考虑本病。

胆囊手术术后或内科保守治疗胆道疾病后心脏症状消失、心电图恢复正常可帮助诊断本病。

本病主要需和心绞痛、心肌梗死等相鉴别。其主要鉴别要点包括：

1、胆心综合征多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多于进食后、平躺休息中发作，而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作；

2、胆心综合征发病多为右上腹疼痛，可伴有纳差、恶心、呕吐等消化道症状；

3、胆心综合征疼痛持续时间较长，口服扩冠药物治疗后无效或疗效较差，而心绞痛疼痛持续时间较短、冠心病疼痛经扩冠治疗后可缓解；

4、胆心综合征心电图表现多为一过性，疼痛症状消失后心电图可恢复正常，可与冠心病心电图表现相鉴别；

5、冠心病中急性冠脉综合征多伴有心肌钙蛋白、心肌酶学改变，而胆心综合征一般不会出现上述改变。

临床上诊断明确的胆心综合征，治疗上首先要解决原发疾病，即胆道病变。

有报道称，超过90%的胆心综合征患者在胆道问题解决后（无论是内科保守或外科手术）心脏症状得到了缓解或消失。

本病的治疗多选用中西医结合的治疗方法，包括外科手术及内科保守治疗，可及时的控制患者胆道疾病、改善症状。中医认为本病胆为本，心为标，疏肝利胆是本病治疗的关键；同时我们也应该注意到，本身有心脏疾病的患者，出现胆囊疾病更易诱发胆心综合征，因此治疗上需标本兼治[5, 6]。

参考文献：

[1]吴小平.胆心综合征[J].中国实用内科杂志,2007,(08):574-575.

[2]石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[3]杨士贤,吴铁镛,刘晓刚.胆心综合征220例误诊文献分析[J].解放军医药杂志,2015,27(06):63-65.

[4]谢仕刚,田清明.胆心综合征与胆心反射[J].中国实用外科杂志,2000,(02):32.

[5]马慧发.胆心综合征的中西医结合治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(02):218-219.

[6]刘瑞霞.从胆论治胆心综合征[J].山东中医杂志,2006,(04):250-252.

作者：心希望快讯,

吴小平：胆心综合征的危险以及与冠心病的区别？

胆心综合征：是指由胆道疾病(急慢性胆囊炎、胆结石等)引起的心脏不适和心电图异常的疾病，心脏不适的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏并无器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复。

冠心病：是指冠状动脉结构和(或)功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和(或)闭塞，造成心肌缺血和(或)梗死的一组临床综合征。胸骨后或心前区痛，疼痛范围手掌大小，阵发性且持续时间短(每次1～15min)，压迫感，频死感，劳力可诱发，疼痛可向左颈部及左上肢放射，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。

【胆心综合征的发生机制】

胆道神经反射学说

心脏受T2～T8脊神经支配，而胆囊受T4～T9脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉。当胆道疾患所致胆囊胆道压力增高或胆道受到牵拉时，可通过内脏-内脏神经反射的途径，引起冠状动脉痉挛、收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心肌梗死，尤其易发生于原有冠心病患者。

胆心综合征临床表现：1、心前区疼痛　胆道疾病可通过内脏大神经产生心前区牵涉性疼痛，其性质可类似冠心病心绞痛，但持续时间一般较长，且常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，含服硝酸甘油无效。此外，胆道疾病有时确能诱发心绞痛，这是因为胆道疾病通过迷走神经反射，可引起冠脉痉挛、收缩，致心肌缺血缺氧，尤其易发生在原有冠心病患者。

2、心律失常　不少胆道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常发生率较高可能与胆道疾病通过植物神经、尤其是迷走神经反射引起心脏自主调节紊乱，易产生折返激动有关。临床上以窦性心律失常、过早搏动多见，偶可诱发房颤和阵发性室上性心动过速，当胆道疾病治愈后，上述心律失常可消失。

3、心电图改变　约1/3患者可出现非特异性的ST段压低和T波低平或倒置。

胆心综合征的心脏症状及心电图改变与冠心病心绞痛很相似，极易误诊为冠心病，特别是以胸痛为主要表现而胆道症状轻微者更易误诊。有报道52例胆心综合征中38例首诊为冠心病，入院后B超检查发现胆石症，追问病史仅有轻微胆道症状，手术后大都心脏症状消失。胆心综合征的发生率在2%～5%至25%～95%不等，而误诊率高达51.1%。

【鉴别诊断】

临床上凡遇到无心脏病史的胆囊胆道疾病时出现的心脏症状及心电图改变，或有冠心病症状而长期应用抗冠心病药物疗效不佳者要想到胆心综合征的可能，尤其是冠心病症状与胆道症状相伴出现时更应考虑胆心综合征。但胆心综合征在胆囊术前不易确诊，多数情况下是手术后或积极有效的胆道内科治疗后心脏症状消失才反过来帮助确诊。胆心综合征常在饱餐后尤其是进食脂肪性食物后发作，夜间平卧时亦易发作，呈绞痛性质，常较持久(数小时甚至十余小时)，含硝酸甘油无效，用抗心律失常药物不能控制心律失常，而阿托品、杜冷丁等减轻胆绞痛的药物可纠正心律失常。胆心综合征的“心绞痛”和心电图异常均为一过性，与胆道疾病严重度相一致，随胆道疾病的治愈而消失。胆心综合征除心脏症状外，大都有胆道疾病本身相应的临床表现，如右上腹痛及压痛、右肩及肩胛区放射痛、黄疸、发热等。

【治疗】

因胆心综合征的心脏损害是继发性损害，并非器质性病变，故首先应积极治疗原发病，只有胆道疾病治愈后才能缓解心脏症状。绝大多数报道，有胆心综合征的病人接受有效胆囊治疗后(不管是手术治疗或内科保守治疗)，病人的心脏症状均逐渐消失。有报道胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%。对于有手术指征的胆道疾病患者合并心脏症状时，不是手术的禁忌证而是适应证。当然，胆心综合征发作严重时不宜进行手术，应先积极进行围术期心脏治疗，包括扩冠、营养心肌、纠正心律失常等，争取尽快改善症状及心功能，提高心脏对手术的耐受性。发作期如不经适当的围术期治疗，则术中有发生意外的可能。反过来不及时积极治疗原发病，心脏症状又很难有效持久地改善。故适时地掌握手术时机是治疗的关键。对那些无急症手术指征的胆心综合征，如长期不去除原发病，胆心综合征持续时间过久，心脏也可演变为不可逆转的器质性病变，届时即使治愈原发病，心脏病症状亦不能得到改善。因此，胆心综合征越早治疗效果越好。

作者：吴小平，中国实用内科杂志2007年4月第27卷第8期