鉴别诊断丨甲状旁腺功能亢进、骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨纤维异常增殖症

甲状旁腺功能亢进

• 由甲状旁腺肿瘤或增生所致，机制为尿中排出过量的钙和磷，使血清磷下降，血清钙增加，直接促使破骨细胞活动加强的结果。为使血清钙增高，并非一定得动用骨骼钙质，当外源性钙质来源不足时，轻者可致体内普遍性骨质疏松，重者骨膜下软骨下及皮质的骨质被吸收，以第2、3指节中节指骨挠侧的骨吸收为本病的特征性改变。软骨下的骨质吸收最常见于骶髂关节、肩锁及胸锁关节，骨内可有大小不等囊肿或棕色瘤形成。

骨转移瘤

• 溶骨性转移瘤可自小颗粒状密度减低区至全身多发性骨转移病灶，最常见原发性肿瘤部位为乳腺、肺、前列腺、甲状腺、肾、鼻咽部及消化道等。前列腺癌及鼻咽癌的骨转移常为成骨性，而乳腺及消化道的癌瘤偶可呈成骨性或混合性。
  
• 成年男性以肺癌的骨转移较多见，而女性以乳腺癌的骨转移最多(至少1/2)。肾癌的骨转移占骨转移瘤的20%~30%，甲状腺癌的骨转移占骨转移瘤的20%~30%，儿童期的溶骨性转移以神经母细胞瘤为多。
• 骨转移瘤的好发部位：①脊柱约为80%；②股骨约为40%；③肋骨及胸骨约为25%；④头颅及骨盆约为20%；⑤肩胛带约为7%；⑥其他骨骼，如四肢等为1%~2%。
• 骨转移瘤少见于膝关节、肘关节之远端，但并非没有，其中以肺癌转移到肢体远端者较多。
• 约37%的骨转移瘤有骨膜反应，而原发性骨肿瘤约78%可见骨膜反应。
• 最常见的骨转移瘤引起骨膜反应者为神经母细胞瘤，其次为来自结肠及前列腺的骨转移瘤，肺癌骨转移伴有骨膜反应者约占1/3，肾癌的骨转移约20%者可有骨膜反应。
• 骨转移瘤常见类型：溶骨型转移瘤，成骨型转移瘤，混合型转移瘤，囊状膨胀型转移瘤。

诊断及鉴别诊断要点：

1、转移瘤

(1) 有原发病变。

(2) 大多数发生在40岁以上。

(3) 好发于含红骨髓的躯干骨骼如脊柱、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨及锁骨，在长骨好发于肱骨、股骨及胫骨的中段以上骨骼。

(4) 溶骨型转移瘤最多见，约为83.5%。

(5) 长骨的溶骨性转移瘤好发于长骨的干骺端、骨干，少见于骨端；凡40岁以上者，在该部位出现局限性实性溶骨性病灶且无硬化缘，应该鉴别的疾病为骨转移瘤、溶骨性骨肉瘤、单发性骨髓瘤、骨恶性淋巴瘤、甲状旁腺功能亢进的棕色瘤及骨纤维肉瘤(FS)或恶性纤维组织细胞瘤(MFH)。

2、长骨溶骨性转移瘤：与FS、MFH及恶性淋巴瘤的放射学表现类似， 缺乏特征性， 难以鉴别， 以下各点仅供对FS及MFH鉴别诊断时参考。

(1) 长骨转移瘤时， 骨旁软组织肿块可无或少有， 有时也相对较小；FS及MFH的骨旁软组织肿块则出现率高，也相对较大。

(2)长骨转移瘤，除少数皮质型转移瘤外，大多为中心性骨质破坏；而FS及MFH的骨质破坏有偏心性倾向。

(3) 长骨转移瘤的长径一般较短， 常小于4~5cm， 而FS及MFH长径相对较长，常大于4~5cm。

多发性骨髓瘤

• 骨髓瘤好发于老年人，男女比例为3:2。
• 好发部位：成人有造血性红骨髓的部位均可发生骨髓瘤，以发生率高低为序排列：椎骨、肋骨、颅骨、骨盆骨、股骨、锁骨、肩胛骨及其他骨，全身骨髓受累伴多发性溶骨性骨质破坏是骨髓瘤的典型表现。

鉴别诊断：

• 老年性骨质疏松（实验室检查）
• 甲状旁腺功能亢进所致骨质疏松（骨膜下骨质吸收，尤其中指指骨；血中无球蛋白增多，尿中无本周蛋白）
• 骨转移瘤（核素扫描一般均阳性，而骨髓瘤如不合并病理性骨折大多阴性；骨转移瘤病灶周围骨密度正常，而多发性骨髓瘤常伴病灶，周围有骨质疏松。）
• 其他肿瘤（如下表）

骨纤维异常增殖症

• 或称纤维结构不良，为骨内含有未成熟编织骨的纤维组织增殖替代了骨组织所致的疾病，可单发或多发。
• 好发部位：长骨病变主要在骨干。病变可位于双侧或单侧，单股或多骨。单骨型病变常累及肋骨、股骨、胫骨和下颌骨，多骨型常累及颅骨和面骨、骨盆、脊柱和上肢带骨。本病是肋骨最常见的良性病变。