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失眠是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。 失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病证影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐，如《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧，而息有音者”，后世医家延伸为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。在此讨论范畴为寐寝不安，属为不寐（非器质性失眠症）。 不寐（非器质性失眠症）诊疗方案是针对不寐患者的全部诊治过程，包括诊断、治疗、康复、护理和疗效评价等，其编制依据主要为国家中医重点专科不寐（非器质性失眠症）协作组梳理出的不寐中医诊疗方案，并参照《中医内科常见病临床诊疗指南》［１］（ＺＹＹＸＨ／Ｔ２２２００８）。应用本方案时需要临床医师根据患者的具体情况，结合自身的经验及治疗方法、患者的意愿灵活运用. １ 诊断 １１ 疾病诊断 １１１ 中医诊断 参照中华中医药学会发布，中国中医药出版社２００８年出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续４周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。 １１２ 西医诊断标准 参照１９９３年人民卫生出版社出版的《ＩＣＤ１０精神与行为障碍分类》［２］。 １）主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。 ２）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。 ３）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 ４）睡眠质和／或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。 １２ 症候诊断 1．肝气郁结：气滞在郁证发病中居首位，病候主要在肝。症见：失眠时做，难以入眠，头昏目沉，精神抑郁，善叹息，情绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，腹胀纳呆，暖气，不思饮食，大便不调，舌苔薄白腻、脉弦等为主证。 2.气郁化火：部分患者气郁日久化火可致郁证，甚者心火或心阳亢盛，内扰心神出现精神障碍。症见：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。 3.痰气互结：气滞导致津液失布，内聚生痰，或肝郁脾失健运，又可导致蕴湿生痰，痰气交阻。症见：失眠日久，难以入眠或睡眠较浅，精神抑郁，胸部闷塞，中脘痞满，痰涎壅盛，恶心呕吐，咽中不适，如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，但饮食自如，并随情志变化，或轻或重。苔白腻，脉弦滑。 2 治疗方案 2.1 肝气郁结 治法：宜疏肝解郁，理气健脾；方用逍遥散加减治疗，柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、生姜、大枣；中成药：逍遥丸； 2.2 气郁化火 治法：治宜疏肝解郁，清肝泻火；主方以丹栀逍遥散加减，牡丹皮、栀子(炒焦)、柴胡(酒制)、白芍(酒炒)、当归、白术(土炒)、茯苓、薄荷、炙甘草；中成药：丹栀逍遥丸； 2.3 痰气互结 治法：治宜化痰散结，行气开郁，主方以半夏厚朴汤合磁朱丸加减治之，半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶、磁石（煅）、朱砂、六神曲（炒）；中成药：平心忘忧胶囊； ２２ 针灸治疗 ２２１ 体针 主穴：神门、内关、百合、四神聪。肝郁化火者，加太冲、行间；痰热扰心者，加太冲、丰隆；瘀血内阻者，加肝俞、隔俞、血海；心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；心肾不交者，加太溪、心俞、肾俞。操作：用平补平泻法。 ２２２ 耳穴疗法 取穴：神门、心、脾、肾、皮质下，配穴取枕、交感、内分泌、神经衰弱点。主穴配穴合用，随证加减。操作：治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用７５％酒精消毒耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压，使患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛，急躁易怒者用重手法，年老体弱、倦怠纳差者用轻手法，嘱患者每天自行按压２～３次，每次每穴３０ｓ。上述治疗隔日进行１次，５次为１个疗程。 ２２３ 穴位贴敷 用夜交藤１５ｇ、白芷１２ｇ、败酱草１０ｇ等。将上药粉碎，加入辅料，制成丸状。睡前，用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、涌泉穴。 ２２４ 其他疗法 可选用滚针法、热敏灸疗法、穴位埋线法、浅针疗法等进行治疗。１）滚针疗法：滚针刺激背足太阳经脉循行的一、二线及督脉。背部足太阳膀胱经第一线从肺俞至肾俞，由上而下；第二线从大杼至志室，由上而下；督脉从命门至大椎，由下而上。偏实证型，治疗开始时即可用力稍重；偏虚证型，开始时可用力稍轻；滚动１５～２０ｍｉｎ。注意事项：伴有恶性、消耗性疾病，背部治疗部位皮肤溃疡或疮疡患者不适用。２）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区，多出现在百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述２～３组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天１～２次。１０次为１个疗程。疗程间休息２～５ｄ，共２～３个疗程。３）穴位埋线：取心俞、内关、神门、足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、安眠穴。每次取３～５个穴位。将“００”号羊肠线１５ｃｍ装入９号一次性埋线针中，按基本操作方法埋入选定穴位中。半月埋线一次，一月一疗程。４）浅针疗法：取印堂、太渊（双侧）、太溪（双侧）、大陵（双侧），用补法。若兼有外感或胃肠紊乱者，加合谷（双侧）、足三里（双侧），用泻法；兼喘咳，加期门（双侧）、足三里（双侧）、列缺（双侧），用补法；兼虚烦，惊悸者，加气海、三阴交（双侧），用补法；兼胁痛、易怒、加章门（双侧）、气冲（双侧），用泻法。每日１次，１０次为一疗程，疗程间隔１星期。 ２3 导引疗法 ２3１ 三线放松法 第一条线：由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。第二条线：头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。第三条线：头顶百会穴→两侧颞部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前臂→两手，然后意松两手心劳宫穴片刻，再重复做。 ２3２ 分段放松法 头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做３～５遍即可。 ２3３ 局部加强放松法 在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。水平，对于世界各国人民采用传统中医药治疗不寐的治疗方法，减少卫生经济负担都具有重要意义。 ２4 默念词句放松法 即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激，通过第二信号系统，对操练者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随意念向下放松。 ２5 多功能催眠治疗仪治疗 先运用音乐体感振动５～１０ｍｉｎ，使身体肌肉放松，然后运用特定的光诱导刺激，并根据症状与病史进行音乐诱导下的认知导入技术治疗。 ３ 疗效评价 ３１ 评价标准 ３１１ 症状标准 参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至６ｈ以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加３ｈ以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足３ｈ；无效：睡眠无明显改善。 ３１２ 以匹兹堡睡眠质量量表（ＰＳＱＩ）减分率来评价睡眠情况 ＰＳＱＩ评分减少率＝（疗前评 分!疗后评分）／疗前评分×１００％。临床治愈：ＰＳＱＩ评分减少≥７５％，或试验结束时ＰＳＱＩ量表总分＜１１分；显效：ＰＳＱＩ评分减少≥５０％；有效：ＰＳＱＩ评分减少≥３０％为好转；无效：ＰＳＱＩ评分减少＜３０％。 ３２ 评价方法 ３２１ 评价时点 症状标准可以每周评定一次；匹兹堡睡眠质量量表（ＰＳＱＩ）治疗前以及治疗后４周各评定一次。 ３２２ 评价工具 主要采用国际通用的匹兹堡睡眠质量量表（ＰＳＱＩ）进行评价。 ３２３ 信息收集 通过中医四诊、精神检查等相关临床信息；以医护人员评价为主。 参考文献 ［１］中华中医药学会．中医内科常见病临床诊疗指南 ［Ｍ］．中国中医药出版社，２００８． ［２］世界卫生组织ＩＣＤ１０精神与行为障碍分类［Ｍ］．人 民卫生出版社，１９９３． |
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