治疗一例二尖瓣关闭不全案

（ 作者：王家伟 2020-05-15）

患者男54岁，主诉心悸、胸闷、头晕反复发作4年。患者2013年开始出现胸闷、心悸、头晕等症状，西医临床诊断为：“二尖瓣关闭不全”。后经中西医治疗后症状有所减轻。2016年症状又开始发作，较前频繁，发病时服用稳心颗粒能缓解症状。刻诊：心慌（心率紊乱）、胸闷、头胀，饮酒及劳累后加重，静息心率90-100次/min，活动后明显增加。平素易自汗、盗汗，小便频、夜尿1-2次，大便1-3次/天、稀溏，余无不适。舌质红，苔薄白。

【一诊】2020年4月3日问诊，刻下症状：心慌（心率紊乱）、胸闷、头胀，饮酒及劳累后加重，静息心率90-100次/min，活动后明显增加。平素易自汗、盗汗，小便频、夜尿1-2次，大便1-3次/天、稀溏，余无不适。舌质红，苔薄白。

处方：“炙甘草汤+四逆散+胸痹大合方”。（胸痹大合方=瓜蒌薤白半夏汤+茯苓甘草杏仁汤+枳实薤白桂枝汤+橘枳姜汤）

方子组成：（20200403）炙甘草15克、生姜5片、党参9克、桂枝20克、生地15克、阿胶9克、麦门冬15克、麻仁6克、大枣10枚、炮附子15克、干姜9克、茯苓30克、杏仁30克、陈皮30克、枳实12克、瓜蒌15克、薤白15克、半夏15克、白术30克、厚朴9克。2剂，水煎服。

处方思路：（1）心率紊乱，心动过速，按《伤寒论》177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”来处理。（2）适逢阅读倪海厦一则治疗心悸医案，医案中应用的处方就是一诊处方，疗效甚佳。当时无从下手，细分析该方包含炙甘草汤、四逆汤、瓜蒌薤白半夏汤、茯苓甘草杏仁汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤（后四方被我称为胸痹大合方），其中有我想使用的炙甘草汤，同时治疗要素比较齐全，于是投以该方2剂。

服药反馈：4月8日，服2剂药后患者病情无明显好转，心慌、胸闷、头晕时发时止。

【二诊】2020年4月8日问诊，处方：“乌梅丸+防己黄芪汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤”。

方子组成：（20200408）乌梅60克、细辛6克、党参6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、当归6克、黄连6克、黄柏6克、大枣3枚、炙甘草10克、生姜3片、黄芪30克、粉防己15克、桂枝30克、茯苓15克、苍术15克、大枣5枚、防风15克、生龙骨30克、生牡蛎30克。2剂，水煎服。

处方思路：（1）患者大便长期不成型，以久利论治，方选乌梅丸。（2）心慌、胸闷、头晕，一诊从阴不足论治选方炙甘草汤疗效不显，遂从阳虚论治，选方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合防己黄芪汤，因有相关治验经验，故如此合方。

服药反馈：4月12日，服2剂药后，患者大便成形，头晕、胸闷似有缓解。

【三诊】2020年4月12日问诊，处方：“乌梅丸+五苓散+猪苓汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤”。

处方思路：二诊患者大便成形，主诉症状有所缓解，证明治疗思路大体正确。但缓解情况低于预期，需要进一步修正治疗思路。在与患者的沟通中了解到，其年轻时心率50-60次/min，确诊该病后，心率动辄90-100次/min，遂以降心率为治疗目标，投以猪苓汤，因在临床中发现猪苓汤有减缓心率的作用。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，从阳虚治疗心悸病。五苓散，利小便实大便。

服药反馈：4月18日，患者服药5剂后反馈：每次服药半小时后，心率便逐渐下降。安静状态下心率下降至86次/min，活动后心率仍加快。胸闷、心慌、头胀仍在。

【四诊】2020年4月18日问诊，处方：“乌梅丸合炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓甘草杏仁汤”加减。

方子组成：（20200418）乌梅60克、细辛6克、人参6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、当归15克、黄连6克、黄柏6克、大枣10枚、炙甘草12克、生姜3片、大枣6枚、生龙骨30克、生牡蛎30克、阿胶10克、丹参15克、麦冬10克、生地25克、薤白6克、桂枝24克、茯苓30克、杏仁15克、麻仁6克，

处方思路：（1）三诊处方，减慢心率有效。与二诊处方相比，最大的区别是滋阴利水方——猪苓汤的应用，因此判断患者心动过快有阴不足的原因。如果要滋阴复脉，效果最好的还是炙甘草汤，故四诊处方时以炙甘草汤易猪苓汤，并嘱咐患者熬药时加250毫升黄酒。（2）因胸闷、心慌、气短的症状仍在，故合上茯苓甘草杏仁汤，并加薤白、丹参，兼顾处理痰、瘀、水饮三病理因素。（3）乌梅丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤保持不变，去五苓散。（4）一诊使用炙甘草汤效果不显，可能与未兼顾患者厥阴病的病机。

服药反馈：（1）上方服3剂后，患者4月23日称，静息心率进一步下降至76次/min，平常心率保持在86次/min。（2）心慌、胸闷、头胀仍无明显缓解，并且强调自4月5日开始，心率就一直紊乱，胸闷、头胀等症状为心率紊乱诱发。（3）服稳心颗粒后，心率稳定，胸闷、头胀等症状消失，但容易复发。

【五诊】2020年4月23日问诊：乌梅丸合炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

方子组成：（20200423）乌梅60克、细辛6克、人参6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、当归15克、黄连6克、黄柏6克、大枣10枚、炙甘草12克、生姜3片、生龙骨30克、生牡蛎30克、阿胶10克、三七15克、麦冬30克、生地30克、薤白9克、桂枝30克、茯苓30克、麻仁6克、琥珀15克，3剂，水煎服。

处方思路：服四诊处方，患者心率稳定下降，心慌、胸闷、头胀需服稳心颗粒控制，故五诊处方中合上稳心颗粒中的三七、琥珀等药物，具体原因不清楚。

服药反馈：上方服3剂后，4月28日，患者反馈称，心率稳定，胸闷、头胀症状消失，大便有时2-3次/天，稀溏不成型。

【六诊】2020年4月28日问诊，处方：“乌梅丸+炙甘草汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤+五苓散”加减。

方子组成：（20200428）乌梅60克、细辛6克、人参6克、花椒6克、附子6克、干姜6克、当归15克、黄连6克、黄柏6克、大枣10枚、炙甘草12克、生姜3片、生龙骨30克、生牡蛎30克、阿胶10克、三七12克、麦冬30克、生地30克、薤白9克、桂枝30克、茯苓30克、麻仁6克、琥珀12克、白术20克、泽泻20克、猪苓15克，4剂，水煎服。

处方思路：五诊处方见效，因加三七、琥珀出现大便稀溏，调整药物剂量并加五苓散，利小便实大便。

服药反馈：服药4剂后，患者大便正常。静息心率稳定在80-90次/min ，劳累后心率有时会达到110次/min。久看书或者久练书法后，会诱发心率不齐，再服汤药后缓解。嘱咐患者继续服药，同时注意休息、不宜过度劳累。

【七诊】2020年5月12日随访患者，其自述从5月3日起，心率稳定在80-90次/min，心率紊乱未再复发，故无胸闷、头胀等不适症状，但近段时间也无明显劳累。嘱咐患者坚持长期服药，恢复心脏功能储备，争取适当劳累后不诱发心率紊乱。

【治疗体会】

（1）有些慢病需要慢治。中医文化渊源流长，标本论治的观念深入人心。很多慢性病人寻求中医治疗，其主要目的是希望通过中药的神效，能彻底帮助其除去病根。正是基于这种对中医认识不到位，了解不充分，让很患者对中医抱有不切实际的幻想，比如吃几服药就把顽疾彻底根治。有些疾病固然可以做的“一剂知，二剂已”，但是很多慢性病是需要长时间服药的。通过服用中药，能够增强身体对致病因素的抵抗能力，减少症状发作频率、发作持续时间、发作强度等，直到症状不再发作。身体的抗击打能力增强，对诱发因素脱敏，最终达到中医治愈的标准，我通常把这个治疗过程给病人解释为：用中药恢复机体的储备功能。

（2）恢复机体的储备功能是根治的基础。本例二尖瓣关闭不全案的治疗，从4月3日开始，截止到5月3日，历时整整1个月的时间，基本消除了患者的主要症状，但距离临床治愈的标准还远未达到。一是需要西医临床检查结果支持，二是诱发因素存在的情况下，病人病情还会发作。想要达到根治的目标，坚持服药再所难免，同时还要避免诱发因素。下一阶段服用中药的主要目标，就是恢复机体的储备功能。

评价治疗是否有效的标准应该是：同等诱因的刺激下，症状是否减少发作、或者不再发作。适当提高诱因强度和频率，症状是否出现或者不出现。

举个例子：假如一个心脏病人的诱发因素是劳累，服药前走500米的路程会犯病；持续服药1个月后，走500米路程不会犯病，但走1000米的路程会犯病；再坚持服药一个月后，1000米的路程已不会诱发疾病，需要2000米的行程才会诱发疾病，以此类推。随着服药时间的延长，病人活动能力增强，对劳累越来越不敏感，就达到了治本的目的。

（3）医患关系和谐是取得良效的前提。本例病人的治疗，因为本人的能力有限，在治疗靶点不是特别清楚的情况下，选择一个目标症状，采取投石问路的方法，根据病人对药物的反应，随时调整治疗方向，最终寻找到切合病机的处方。在这个过程中，病人对我高度信任和配合，因此才能取得比较好的疗效。这在当下复杂的医疗环境下，是非常难能可贵的，也可以说是一种奢望了。

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