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上期讨论 在前期的CPC中，我们讨论了一个肾移植后腺病毒感染的病例，并在最后提了一个问题： 病毒感染的小管损伤该如何与排异导致的小管损伤相鉴别？例如下面两个图片如何区别？   关于这个问题，大家在“太医院”群里进行了热烈讨论： @吴慧娟：第一个典型的病毒感染，核增大、smudge（箭头所指）；第二个虽然核也有增大，但是染色质和核仁还是清晰的。两张图都有tubulitis，病毒感染和排异都会出现，所以是否排异首先要排除病毒感染。腺病毒感染会出现肉芽肿和多核巨细胞。通常会做免疫组化比如SV40,CMV,腺病毒来排除。病毒感染和排异治疗完全不同，所以不确定或者怀疑的时候，要非常谨慎，一定不能轻易下排异的诊断。病毒感染和T细胞介导的排异两者都有的诊断很少很少，常见是因为临床治疗交替存在的情况 @haiyang：比较一下图一和图二两个大核细胞的形态区别，前者比较肯定，后者需要鉴别排除。对BKN和T细胞介导排异的鉴别比较困难。在组织学上，先做SV40组化，然后看小管炎是否只围绕阳性细胞周围，是则为单纯BKN，否则要考虑合并。在系统检测中，有人考虑做T细胞受体的sequence，看它是针对供者的HLA还是病毒抗原。 @锋：BK肾病合并T细胞介导排斥确实非常少诊断，如果确诊BK肾病的情况下，能发现明确的动脉炎，除外抗体介导后，那么诊断合并T细胞介导排斥则更有信心 @陈浩：查过关于HLA DR和排斥的文献并不多，查到的南总也是90年代的文献了，他们认为HLA DR有助于诊断急性排斥反应，但是我个人观察下来如果表现为像上面的bk病毒肾病同时也存在炎症细胞的话，HLA DR的表达一般也是增加的，还是无法区分。 C>P<C ISN 教学病例 （Dr. Marian Clahsen-van Groningen 和Dr. Marieke van der Zwan） · 35岁男性，来自叙利亚的难民，移植后肾功能下降。10年前活体肾移植，原发肾脏疾病未知。 · 免疫抑制维持疗法：他克莫司和霉酚酸酯。 · 体检：血压130 / 78 mmHg，无水肿。 · 实验室检查：3个月内血清肌酐从1.6上升至 2.5 mg / dL，他克莫司浓度在7.6-8.6 ng / ml之间。尿液分析：0.16 g / L，无红细胞/ 白细胞。 · 超声：无肾积水。 临床鉴别诊断： · 排异：急性T细胞介导排异（aTMCR）；急性抗体介导排异（aABMR）；慢性活动性ABMR（c-aABMR） · 原发肾病复发 · 新发肾病 · 小管间质性肾炎 · 病毒感染性肾病（BK？） 肾活检结果如下： 1 光镜     光镜见小球炎及管周毛细血管炎，小球轻度系膜增生。 2 荧光  免疫荧光：IgA（ ）, C3（ ）, kappa（ ）, lambda（ ）, 系膜区阳性；C4d 免疫组化（-）；其余为阴性。 3 电镜和免疫组化    电镜下见系膜区电子致密物沉积，GBM内疏松层增宽。管周毛细血管（PTC)管壁分层（>5层）。 Q 鉴别诊断？ 治疗方案？ 病理诊断 1. 慢性活动性抗体介导的排异（c-aABMR）可能 2. IgA肾病（复发或新发） 关于c-aABMR及IgAN复发的扩展知识： c-aABMR · 是内皮损伤伴有慢性炎症性的结果，肾移植失败的重要原因之一 · 临床表现为肾功能缓慢、进行性下降 · 目前没有批准用于c-aABMR的标准疗法。文献中描述了多种免疫调节疗法的组合，但结果不一：静脉注射糖皮质激素 （3 x 1000mg ），静脉注射免疫球蛋白（ 1 g / kg ），血浆置换，利妥昔单抗（抗CD20抗体），淋巴细胞消耗药物，硼替佐米和托珠单抗（IL6-受体抗体） IgA肾病的复发 · 在肾移植后活检中复发率为15-78％，进行程序性活检的中心中复发率最高 · 复发的IgAN通常不伴有蛋白尿，血尿，移植物功能障碍等临床变化。其可能的病理机制如下： Nephrology (Carlton). 2018 Jul;23 Suppl 2:4-9. · 对于没有临床体征、肾活检证实为IgAN复发的患者，其临床价值和治疗方法尚不明确 · IgAN的临床复发尚无经过证实的特异性治疗方法。 目前的主要措施：减少蛋白尿 ，优化血压并减少炎症状态。 预防复发：糖皮质激素停药与复发率增加相关。用抗胸腺细胞球蛋白作为诱导治疗？ · 预后：IgAN复发会导致同种异体移植存活率低。 BMC Nephrol. 2018 Dec 3;19(1):344 随访 · 针对c-aABMR：静脉糖皮质激素（1000mg /天，3天），静脉注射免疫球蛋白1g/kg BWIgA · 针对IgAN：通过ACEI降血压及蛋白尿 · 肌酐：2.5 mg / dL >> 1.9 mg / dl （3个月后）>> 2.0mg / dl （6个月后）。蛋白尿0.1g/L 总结 · 移植肾经常有多个诊断 · 荧光和电镜有助于移植肾病理的鉴别诊断 · 复发或新生的lgAN经常缺少血尿，仅轻度蛋白尿 发散性思考： 免疫抑制治疗的肾移植病人中，免疫性肾小球疾病的复发率、发展及治疗？ |
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来自： limingxin1969 > 《肾移植》
