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使用大和微循环特征、非侵入性和侵入性检查、以及影像学来准确诊断和治疗动脉和静脉溃疡。 慢性下肢溃疡影响大约1百万美国人，且患病人数每年都在增长【1】。下肢伤口的病因包括多种全身疾病和伴随的风险因素（如感染、神经病变、压力和药物），治疗开始前医护人员应对此充分了解。尽管下肢静脉溃疡（VLUs）是最常见的下肢溃疡，约占所有下肢溃疡的70%【2,3】，动脉（缺血性）溃疡常导致最严重的组织并发症和可能的肢体丧失【1-3】。动脉溃疡通常与大血管周围动脉疾病（PAD）相关联，60岁以上人群中18%-29%有PAD【4-5】。大约5百万到1千万美国人有PAD，很多未得到诊断或一直处于“静默”状态，直至发生下肢溃疡等并发症。 患有下肢缺血性伤口的病人有一些能够增加严重组织丧失和大截肢可能性的风险因素，包括高龄、男性、非洲裔美国人、周围神经病变和/或感染性溃疡的存在【6-8】。此外，TASC II共识指出超过15%的糖尿病人会在一生中某个时间发生足溃疡，其中14%-24%需要接受截肢【9】。组织愈合过程很复杂，需要适宜的环境保障才能展开，如没有局部缺氧、炎症、神经病变、或压力【10】。与高级血运重建技术结合，出现了一些针对“何时”和“何地”来计划适宜的动脉性、静脉性、和足伤口治疗的新的策略【12,13】。 溃疡的临床表现和病史 尽管研究取得显著进展，造成缺血性或静脉性溃疡的确切机制仍未得到完全解释【3,6,10】。然而，一些大和微循环特征有助于正确的临床评估【3-5】。 缺血性溃疡 图1: 动脉溃疡的不同表现（A, B）。除了典型的特征，慢性肌营养不良、广泛的组织坏死、局部感染扩散都提示有严重的缺血。 缺血性溃疡常被描述为“自发性”下肢溃疡（典型病例常位于前足和足趾），常发生于足趾侧支循环进行性减弱或动脉干闭塞时【13,14】。动脉溃疡也可能表现为“微创伤后”伤口（如普通皮肤撕裂、切割、水疱、擦伤等），因为局部血供不足以满足愈合所需的增加的氧气需求【14,15】。同时，长期卧床、吸烟、血脂异常、高血压控制不佳、超重、高血糖、尿毒症、血白蛋白浓度过低、高半胱氨酸血症等都对正常组织愈合有危害。其他局部特定情况如周围神经病变、局部炎症、水肿、局部感染、或异常受压点也会对组织恢复造成威胁【16,17】。尽管动脉溃疡能出现在几乎缺血肢体的任何部位【16-18】，同时存在的多水平的动脉疾病会导致更远端、局部溃疡，尤其是足部侧支循环储备不足的患者【6-13】。动脉溃疡常发生于下肢远端、足趾、前足、或足跟部位（图1），尤其是卧床患者。 一些动脉溃疡可能出现于踝周位置而与静脉溃疡相似，其鉴别诊断和治疗也并非总是一目了然的【4,16-18】。缺血性溃疡常有典型的灰黄色浓性渗出，伴有坏死碎屑、及坏疽皮岛（图1）。当去除坏死皮肤、深筋膜或肌腱，无肉芽组织（图3A）。缺血溃疡的边界常有典型的上皮化不良的组织（图1和图2）【14-18】。 图2: 位于下肢内踝的缺血性溃疡，与“典型的”静脉溃疡类似。 当局部侧支循环储备无法补偿缺血，皮肤再适应机制逐渐被耗竭，组织朝生物衰竭而发展【18,19】。足部组织结构存活和失活的真正“临界点”可能依赖于局部侧支循环和特定血管能够多好地适应【18-20】。 图3: 局部清创后的动脉和静脉溃疡。动脉溃疡：注意清创后典型的缺氧、出血少和无血色的组织（A）。静脉溃疡：注意在坏死组织清楚后的肉芽组织和正确的出血（B）。 实践要点: 动脉溃疡可能会类似于静脉或神经性慢性伤口【19-21】。细致的鉴别诊断是必要的【14-18】。“真正的“动脉溃疡在日常临床实践中相对少见。专业的临床医师应总是怀疑是否有其他的合并症如静脉功能不全或神经病变，尤其是糖尿病人【21】。远端脉搏可触及并不能完全排除潜在的微循环水平的严重的缺血性疾病【13-15,18】。 静脉溃疡 图4: 静脉溃疡。清晰的演变过程，从炎症期（A）和渗出期（B）、到肉芽期（C）和最终的疤痕形成（D） 静脉溃疡可发生于长时间患有慢性静脉疾病的患者（图4）。这种情况下，肢体深静脉系统的直立性血压升高，静脉血压被增加【1】。这一主要的病理改变从穿通静脉发展至浅静脉系统，导致持续的小静脉血液集聚和异常的氧气去饱和【1-3】。由于静脉瓣功能障碍，正常的单向血流（从浅静脉至深静脉系统）不再存在，同时瓣膜功能不全导致双向血流（血液返流）【1,14】。静脉血液回流的阻力造成慢性静脉和毛细血管充血、局部炎症、水肿，导致进行性皮肤和深层组织的改变（脂化硬皮症）【22】。关于从静脉高压进展至静脉性溃疡的阈值，还没有共识【1,22】。动脉溃疡的溃疡和组织坏死常与特定的参数阈值（SPP或TCPO2测量低于30-40mmHg）相关，静脉溃疡不同，常没有清晰的预示会发生溃疡的血液淤积和异常组织氧饱和度下降的水平。接近50%-60%的静脉溃疡患者有浅表和穿通静脉功能不全【1】。大约25%有确认的静脉病理改变的静脉溃疡患者同时存在动脉缺血疾病（图5）【23】。对所有的踝周慢性伤口，建议常规进行动脉监测。如果确诊为动静脉混合性溃疡，压力治疗方法应相应调整或省去【1,22,23】。静脉溃疡评估的现代建议指出应该对双腿都进行检测，且须包含平卧位和直立位【1,23】。 图5: 混合型的动静脉溃疡。 实践要点：任何下肢远端或足溃疡在最初评估时均应怀疑同时存在缺血性疾病，除非通过细致的临床和非侵入性诊断检查排除这种可能【22,23】。如果没有脂化性硬皮病，溃疡的静脉性病因应被质疑。近25%的静脉性溃疡与动脉疾病相关联【23】，而超过80%有其他全身性风险因素【24,27】。如果被忽略，静脉溃疡并非如前所认为的那样无害，其可能导致严重的并发症如恶性病变、骨髓炎、败血症、行走障碍等。静脉溃疡需要积极的筛查和治疗。 鉴别诊断 除了主要的动脉性、静脉性、或混合性动静脉病因，下肢溃疡的正确评估须排除其他疾病。尽管少见，溃疡也可能由静脉畸形（如Klippel-Trenaunauy或Parkes-Weber综合症）【23,24】；风湿病、高血压、或血管炎【23,27】；激素、免疫抑制剂用药；营养不良、恶性疾病、和接触性皮炎【23-27】；血液恶液质；及局部感染（如创伤或神经病变所造成）等引起。 非侵入性诊断检查 一些诊断方法有助于临床医生更好的判断下肢溃疡的病因或风险因素。 动脉溃疡 图8: SPECT骨扫描，使用Tc-99m追踪剂显示腓肠肌和足部肌肉的血液供应。三维影像显示左肢（A）足远端灌注正常，而右肢（B）缺血。 若初始临床诊断不清或溃疡未显示出清晰的愈合迹象，建议进行补充PAD动脉检查。根据TASC II标准，当踝部动脉压力低于50mmHg或足趾收缩压低于30-40mmHg时（表1），存在缺血威胁【9】。在糖尿病患者，低于50mmHg时提示缺血【9,17】。类似的，ABI<0.5（请记住ABI可能因为动脉壁钙化而处于正常范围）【12,17,20】，或趾肱指数<0.4时，表明存在动脉问题。脉搏容积读数（多普勒波形研究）和阶段性肢体压力测量（两个相邻肢体动脉水平差>30mmHg）也能够为动脉主干狭窄或闭塞的诊断提供有用的信息【4-6】。当在特定足部区域进行多普勒检查时，可以为足弓灌注、残留动脉侧支循环、缺血溃疡周围血流方向等提供详细信息【13,15】。如果可常规开展，经皮氧分压和皮肤灌注压检测可以为微循环水平的足部灌注提供有用信息（表1）【9,13,17】。其他无创动脉检查包括彩色多普勒超声和MRA，敏感性分别为94%和98%，而特异性分别为94%和91%【4-6, 15-17】。 静脉溃疡 慢性静脉疾病和静脉溃疡患者应同时接受动脉评估【22-24】。合并的动脉疾病需要同时接受特定治疗、避免采用某些治疗、或对压力治疗进行调整【23,27】。慢性静脉功能不全需要无创评估以确认静脉返流或静脉阻塞。束臂试验或早期的体积描记法【22-24】已经逐渐被彩色多普勒超声和手持的红外线体积描记仪器所取代。这些诊断方法在检测浅表和深静脉疾病方面具有高的敏感性和特异性【23,24,27】。多普勒技术可用于精确、无创地评估静脉返流、静脉壁形态分析，当与近端肢体压力结合，可以辅助医生进行浅表静脉的激光或手术消融【23,24】。 有创诊断技术 临床表现和无创检查提示可能存在动脉疾病时，建议行“有创”影像学以计划血管介入【6-9】。 动脉溃疡 DSA仍然是诊断CLI中膝下动脉疾病的金标准影像学方法【4-9】。其也是伤口导向血管重建的重要临床工具【13,15,28-30】。在CLI的评估中，DSA提供了查看胫和足动脉的最佳的空间分辨率【15-18】。检查结果对于理解血管网情况和计划直接（伤口靶向的）或间接的（侧支循环支持）动脉血运重建是必需的。 随着多排螺旋CT的应用，CTA（CT血管成像）已经成为DSA的替代方法【6,31】。然而，对于大范围血管钙化或当需要细致评估侧支循环时，CTA有诊断缺点【23,31】。 静脉伤口 增强静脉造影仅适用于有限数量的病例【23,27】。与静脉CT相结合，可确认先天性静脉畸形（如Klippel-Trenaunay或Parkes-Weber综合症）、能评估动静脉瘘、可用于髂静脉压迫综合症（May-Thurner综合症）的检查【24,27】。 结论 准确的诊断动脉、静脉、或混合性下肢溃疡对于早期治疗和优化预后至关重要，且是整合、多学科诊疗方法的一部分，正是这种整合多学科方法支持着伤口导向的血运重建、组织再生和肢体挽救的新的策略。准确的动脉和静脉血流评估能提供正确的病因管理，有效改善患者预后和避免诊断陷阱（有些动脉、威胁肢体的溃疡可能与静脉溃疡类似，会误导医生进行立即和激进的评估和血运重建）。 |
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