六、新辅助治疗患者术后病理评估与TNM再分期的重要性 七、重视术后辅助治疗 术后辅助治疗始终是进展期胃癌患者治疗全程管理中的重要组成部分，是预防肿瘤复发不可缺少的治疗环节。NCCN和CSCO都指出了术后辅助治疗的重要性。针对进展期胃癌患者术后辅助化疗方案较多，单药、两药、甚至三药方案均有。但长期以来，对进展期胃癌患者术后生存率并不令人满意。 在2018年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议上，日本学者Yoshida等报道了对Ⅲ期进展期胃癌患者根治术后辅助化疗效果的研究，显示，S-1联合多西他赛的3年无复发生存率（relapse-free survival，RFS）达到65.9%，优于对照组的S-1单药口服，且也未增加化疗的不良反应。因此，对实行D2根治手术后的Ⅲ期胃癌，S-1与多西他赛作为新的辅助化疗方案正获得普遍接受。 同样地，韩国学者Kim等对来自29个医疗中心共计1 898例进展期胃癌患者进行了D2胃癌根治术后S-1单药口服（S-1组）与卡培他滨+奥沙利铂两药方案（XELOX组）的对比研究，结果发现，在Ⅱa、Ⅱb与Ⅲa期患者中，两组3年DFS相近（均P>0.05）；但在Ⅲb与Ⅲc组患者中，S-1组的3年DFS均明显低于XELOX组（分别为65.8%比68.6%，P=0.019；48.4%比66.7%，P=0.002）；提示对施行D2根治术后的Ⅲb与Ⅲc期胃癌，XELOX两药辅助化疗效果优于S-1单药。荟萃分析比较胃癌根治术后辅助治疗化疗联合方案与化疗单药方案的随机三期临床研究显示，普遍认为联合化疗较单药显著降低胃癌D2根治术后死亡风险（P=0.02）。 八、强调围手术期营养支持治疗 胃癌患者发生营养不良的原因及机制错综复杂，与肿瘤生物学特性及抗肿瘤治疗不良反应均有关。其主要因素包括： （1）进展期胃癌患者存在不同程度消化调节中枢功能障碍，尤其当肿瘤浸润胃壁达到一定范围后所产生的进食疼痛不适，甚至恶心呕吐等，都影响营养摄入； （2）围手术期放化疗的不良反应等引起患者厌食、消化不良、恶性呕吐或腹泻等导致食欲减退，营养摄入和利用度下降，体质量减轻； （3）手术后、尤其是全胃切除后患者，胃的容量减少或丧失，消化道功能紊乱，影响营养物质的吸收与利用。晚期胃癌患者一旦出现消化道梗阻、腹水，则全身营养状况进一步恶化，不但影响治疗效果，且进一步危及生命。进展期胃癌患者营养不良可增加手术并发症与病死率。Guo等采用欧洲营养风险筛查标准（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）对314例进展期胃癌患者进行前瞻性研究，发现NRS 2002≥3分者手术并发症和手术病死率均明显高于NRS 2002≤3患者（26.2%比13.8%，2.4%比0）。 此外，手术后体质量下降将使得辅助化疗疗程难以完成。Aoyama等认为，患者体质量下降是影响术后化疗疗效非常重要的独立因素，因而强调胃癌根治术后化疗期间必须维持患者的营养与体质量。进展期胃癌患者因营养不良出现的肌少症（主要指骨骼肌丢失），同样被认为是影响预后的重要指标。Nishigori等对177例进展期胃癌患者以骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI）来比较肌少症与预后的关系，发现35例肌少症患者的5年RFS与OS分别为41%和45%，而无肌少症的48例患者则分别为67%和70%，强烈提示进展期胃癌患者有否肌少症是决定其预后的敏感且关键的指标。 据此，临床上应对进展期胃癌患者的营养状况给予高度重视，应将给予患者营养支持治疗与维持良好营养状态视为整体治疗的重要组成部分。 综上所述，胃癌围手术全程管理涉及的问题较多，要正确认识并妥善处理好相关问题，在临床工作中不断探索与完善，以进一步提高胃癌综合治疗的效果。
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