双束支病变『心电图读图第214期』

病史回顾:

32 岁，男性黑人患者，因心悸、呼吸困难数月就诊，体重减轻 30 磅（1 磅 =0.45 千克）。唯一既往史为 6 个月前用类固醇眼药水治疗眼葡萄膜炎。体格检查：颈静脉压增高，颈部淋巴结肿大，下肢水肿，肝肿大，触诊心脏扩大并可闻及第三心音。胸部影像见双肺门淋巴结肿大和肺部网状影。心悸时描记心电图如下：

问题：

• 心电图诊断是什么 ?

• 临床诊断最可能是什么 ?

 参考诊断:

• 窦性心律

• 完全性右束支阻滞（RBBB）

• 左前分支阻滞（LAFB）

• 室性早搏成对（单源性）

• 室性早搏三连发（非持续性室性心动过速，NSVT，单形性）

 分析意见：

心电图显示为规律的不规则心律，有两种形态的 QRS 波群。R1、4、5、8、9、13、14（^）增宽（0.14s），呈右束支阻滞型（V1导联上RSR’[→]，Ⅰ、V4~V6导联上S波 [←] 增宽）。V1导联上增宽的R’波和Ⅰ、V4~V6导联终末部增宽的S波是因终末去极力（terminal force）由左向右形成的。

QRS波前都有一P波（+），PR间期固定（0.16s），P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联上为正向，因此这些波都是窦性下传的，心率为80次/分。

电轴重度左偏，在-30°和-90°之间（Ⅰ导联上QRS正向，Ⅱ、aVF导联上 QRS负向呈rS型）。心电图还有左前分支阻滞（LAFB），因伴有完全性右束支阻滞，故提示双束支病变（分布于心室内3个主要分支中的两支发生病变）。

QT/QTc间期正常（380/440ms），若校正了延长的QRS间期为 320/370ms）。

R1和R5均为窦性下传的室波，其后可见连续两个提前的宽RS（0.18s），前面没有P波，QRS呈左束支阻滞型（V1导联上为宽而深的QS波形[▼]，Ⅰ和 V5~V6导联上为宽大的R波[↑]），为室性期前收缩PVCs），连续两个室性早搏为成对室性早搏 （┌┐），在R9（为窦性心律）后可见连续 3个室性早搏（▲），称为室性早搏三连发（ventricular triplet └┘ ）。

根据定义，3个或更多连续出现的室性早搏持续达 30s 称为非持续性室性心动过速（NSVT）。故这里可称之为室性早搏三连发或非持续性室性心动过速（NSVT），由于所有的室性早搏形态一致，故可称为单源三连发室性早搏或单形性非持续性室性心动过速（NSVT）。

患者总的临床表现包括：左右双心室心衰，心脏传导异常，葡萄膜炎，淋巴结肿大，肺部网状阴影。这些为结节病的典型表现，常发生于10~40岁人群，在黑人族群较为常见。

心脏结节病典型表现为心衰或心律异常，如房室阻滞、室内传导延迟或室性心律失常，主要是由肉芽肿性炎症和心肌渗出物引起的。

病史：

一位医学生阅读了患者的入院心电图。注意到心电图中有异常，交给患

者的医生复审。

问题：

• 心电图中有什么异常？

• 提示什么 ？