又被主任问住了：1 U 胰岛素可以降低多少血糖？2020-05-17原创： 丁香园胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。 只要患者住院期间血糖不稳定，或既往存在糖尿病病史，就必须进行血糖控制。 对于年轻医生，特别是非专科医生来说，这是最头痛，也是主任查房最爱问的一个问题：
这时候，你会如何回答？ 1 U 胰岛素 = 降低血糖 2.7 mmol / L 先来看一个回答“范例”。
如果一个患者的血糖是 19 mmol / L，一般按照临床经验，我们会予以 10 U 胰岛素并及时通知住院医生。但是按照这一推算过程，病人的血糖岂不是要降到负数？ 那么，问题出在哪里呢？ 错在何处？ 1 1 = 2 这种简单公式，在机体多激素调节血糖水平的情况下是不成立的。 根据大多数正常人的胰岛素分泌量来计算每单位胰岛素对血糖的降低能力。这里面有两大谬论： 1. 内源性胰岛素 ≠ 外源性胰岛素 人体内源性胰岛素由胰腺分泌后，经过肝脏代谢，最后进入体循环；而皮下注射的胰岛素直接从皮下吸收入体循环。 胰岛素在肠道、肝脏与肝外作用不同，另外胰岛素自然路径和皮下吸收的药代动力学也完全不一样。1 U 内源性胰岛素和 1 U 外源性胰岛素根本无法换算。 另外，皮下注射的胰岛素剂型种类非常多，更不可能进行换算。 2. 不同个体对胰岛素的需求千差万别 最常见的 2 型糖尿病，最主要的病理生理改变是胰岛素抵抗。 患者对足以维持正常血糖的胰岛素「需求量」存在病态。而这种病态在不同个体间差别巨大。大多数简易的计算是利用体重或体表面积，但都是估算，很难做到精准。 而对于 1 型糖尿病患者，一方面也可能存在胰岛素抵抗，另一方面还可能存在胰岛素过敏感，所以，单纯使用血糖来估计胰岛素用量就更加危险了。 学习胰岛素的使用需要经历很多病例，在理论知识的基础上不断总结（可以称之为经验）。轮转医生一般很难在几个月之内学会胰岛素的应用，不是不努力，而是太复杂。 外科值班医生手册(第 3 版) 如果是非专科医生，那么了解熟记这一简单对应换算公式就足够了。 但如果是内分泌专科医生，或一定要打破砂锅问到底的话，就需要对这一疾病的治疗原则和疾病机理了解更多。 糖尿病治疗理念进展 糖尿病是一种古老的疾病。 直到不到 100 年前班廷发明的胰岛素，才使这种疾病的治疗和控制真正成为可能。 糖尿病的胰岛素治疗目前遵循以下原则： 1. 胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行； 2. 胰岛素治疗方案应力求生理性胰岛素分泌模式； 3. 在实际治疗中，从小剂量胰岛素开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。 由此来看，糖尿病的治疗，本质是对其并发症的治疗。 偶尔一次的高血糖很难与慢性并发症挂钩，单纯因为「晚上吃多了」或者「晚上忘吃药」而造成的糖尿病急性并发症其实很少见。 大多数情况下，所谓「突发」高血糖大多数是在餐后或在静脉输注葡萄糖后，如果患者有一定残余胰岛功能，血糖仍会有下降趋势。 而皮下注射短效胰岛素的起效高峰往往在 1～3 个小时之后，此时血糖已经自然下降，反而容易造成低血糖。 而急性并发症风险高的患者已经存在脱水，皮下注射胰岛素的吸收效率必然也会大打折扣。 因此，在这一病例中不建议皮下注射短效胰岛素。 而同时，如果急性并发症风险高，则需静脉泵入胰岛素（起始剂量一般是 0.05～0.1 U/kg/h），必要时补液并评估血电解质及酮体水平。一旦发现急性并发症诊断成立立即给予相应处理。 如果急性并发症风险不高，则密切观察血糖系统排查高血糖原因，如：饮食不规律、药物漏服、治疗方案不合理等。并根据情况调整次日治疗方案和患者健康教育。 临床思维 搞清了所有治疗原则和要点，再让我们看主任的问题，就会发现主任的出题是很有水平的。或者说，里面埋着很多「坑」的。 这个病人是哪一型的糖尿病？距离下一次进餐时间还有多久？是否存在胰岛素抵抗？是否存在酮症酸中毒或其他并发症？ 你对这种疾病的了解越全面，对患者的整体病情掌握的越完整，才能准确回答主任的两个问题。 只有考虑了各种情况，尽量避免其可能出现的严重并发症，把糖尿病对患者的损伤降到最低。这也是所有慢性病临床治疗的共通临床思维原则。患者治疗效果的好坏，可能就在你的一念间。 而这，就是临床工作中最重要的临床思维。 |
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