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请参考教材：胡希恕伤寒论讲座、胡希恕金匮要略讲座 以下为微信群学习记录，仅供参考。如与最新课程有矛盾之处，以最新课程为准。 13太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。这句话很好理解了，和之前讲的基本重复。 Q：太阳病，我们应该用什么方法来治疗？ A：太阳病中的一类情况用桂枝汤。还有其他情况呢，不是所有的太阳病都用桂枝汤。出汗只是表现，不一定非要看到出汗哦。出汗的意义在于津液损耗，我们重点还是查看津液状态。 太阳病，要用汗法来调节。如果医生用了拉肚子的方法，我们叫做下法。这是不对的。用了下法，就会导致津液和血液随着肠胃系统往下运行，这个时候身体本来是要往体表和上部传输津液的 ，忽然遇到一个庸医用了下法，要人为的把津液往下引。身体当然不甘心啊，他还没解决表证呢，∴就强行抵抗这种津液下行的行为，如果身体还有能力抵抗，加大力量把津液往体表和上部调动，就会出现气上冲的感觉。如果身体没有能力抵抗，那表部阵地就失守了，病变部位就会深入，人体也会在更深一层进行调节。 气上冲就是津液和血液上冲，这个不再是单纯的咳嗽、呕逆了，严重的会有从小腹部往上冲的感觉。这个时候不用担心，∵身体还是在往体表和上部调动津液，我们就用桂枝汤帮帮他。如果没有上冲感，我们就不能用桂枝汤了，∵身体已经没能力往体表调动津液，而是把阵地转移到其他层面，我们再用桂枝汤就又打乱了身体的节奏。 就是这个时候没有出汗，我们也要有桂枝汤，不用别的方子，为什么？ ∵庸医用了下法，就已经损耗了津液，使体表的津液不会再很充实了。 那么大家想想，自己感冒的时候，吃清热解毒药和抗生素之类的，虽然不是拉肚子的下法，但是这些药也是能够引导使津液往下走的，只不过不像下法那么厉害而已，是不是每次感冒都在对自己进行误治？貌似表部的症状减轻了，实质上是把问题引到身体更深一层了。 Q：不懂抗生素为何引导津液下行？ A：∵他抑制了津液往表想要出汗的过程，相对来说就往下了，并不是像下法那样的下。 Q：只要津液血液向上向表，并且津液损耗了，就可以用桂枝汤吗？ A：还要符合太阳病的其他特征，恶寒，不能忘记 如果津液往表想要出汗的情况受到了抑制，比如用清热解毒、消炎药，强行抑制，那么就会出现气上冲的状况。比如：很多人感冒好了以后，仍然会鼻塞、咳嗽、等等。 Q：气上冲厉害的话，会热吗？ A：这也要看个人体质，一个正常人经过反复的误治以后，问题就严重了。鼻塞不再是鼻塞了，而是变成了慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、过敏性鼻炎等等各种鼻病。∵气上冲，津液和血液就往上冲，鼻子那边就容易充血津液聚集，出现炎症。咳嗽也不再是咳嗽了，而是变成了气管炎、支气管炎、咽喉炎、哮喘等慢性病。 Q：就是还是得有脉缓 恶寒等表现? A：脉象显示肯定是不充盈的，我们叫做缓。至于恶寒，病人可能已经形成常态了，自己也说不清。 我们主要还是查看津液的趋势，根据自己学的知识综合判断。 太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 我们来看：这里面这么些症状，其实都是很多疾病的概况。 鼻鸣：一个词就概括了鼻炎、鼻窦炎等各种鼻子的病。 我们不能死抓住一个症状不放，而是要明白他讲的内涵。 头疼、鼻炎、咳喘等等这些情况，只要符合太阳病的原则，符合桂枝汤治疗的津液状态，我们都可以用桂枝汤的方法来治疗。 再比如：干呕。如果一个人平时没有明显的不舒服，一遇到天气变冷就容易干呕，发病的情况下脉象有浮的趋势，但是充盈度又不够，属于津液不足的状态，就符合桂枝汤治疗原则。 太阳病的情况，就要着重观察脉象，表部的问题脉象很重要，出汗与否不是绝对的，脉象结合其他症状，综合判断。血管里血液的充盈度，很直观能查看津液的盈亏。 Q：那可以不可以理解为 临床上有津液冲逆到上部的表现号脉下来是缓 不充盈的脉象 就可以考虑用桂枝汤试试 A：还要有津液外浮的趋势 以及没有里病和没有表里之间病 大家可以看下书 桂枝汤里的药物都是用两为计量单位 这里简单讲下量的问题： 当时的 1两约等于15.6g，一升约等于200ml，我们现在用药不像书上写得那样了，∵种种原因，也有药典的规定，药材本身也是个问题。 我们这里就统一一下桂枝汤的常用量，这样大家都可以用 ：桂枝9-15g 炒白芍9-15g 炙甘草6-10g生姜9-15g 大枣9-15g 只煎一次，不煎第二次 成人可以煎一次倒出来分成两份喝，小孩子可以煎一次倒出来，分成3-4份喝 每次喝一份，不是一次喝完，不是个人经验，书上都有标准的。对于一般的病症，我们就用一般量，可以根据病情增减药量。对于特殊的病，可以严格遵守伤寒论的用药原则进行调配。 Q:像姚明得了太阳中风 是不是得多加点 但比例不变 他一个顶3个 A:是的姚明可以多喝点 Q：过敏体质和吃抗生素有关吗？ A：这个具体不详，没有相关证据支持，但是依据伤寒论的理论，是有影响的。 Q：老师，津液亏虚是相对的吗？比如一个人之前大出血过。患了太阳病，但上下都没有再次亏损津液的情况。这种可以用桂枝汤吗？ A：这个时候可以查看脉象是不是松弛的，如果是说明津液不足，如果脉象紧绷的很充实说明现在津液充足。不过这个人更大可能性是脉象松弛的，毕竟之前有过大出血。但是也不能排除出现紧绷脉象的可能性。都要看医生仔细诊断，客观下结论，不能主观臆断。如果脉浮缓，脉象松弛，那就可以用。 如果这个人不发热，说明他津液亏的太厉害，虽然脉浮有往表的趋势但是没有能力调动津液，这个时候就属于阴证了，不是阳，就不是太阳病，就不能用桂枝汤。→一定要掌握好太阳病的原则。 Q：慢性咽炎和津液上冲有关吗？ A：我们主要查看症状，不考虑这些病名。 S：可是这种身体本身虚弱并且之前也得过其他病的人，判断有没有里证和表里之间的病好像挺难的。 T：后面学习就不难了，难的是表里之间 S：太阳病，脉浮，头项强痛，恶寒。汗出，恶风，发热，鼻鸣，干呕 是不是以上症状不一定要全部有，只要症状判断津液有向外向上的趋势，且不足，就可以用桂枝汤？ T：要在太阳病的前提下，因为温病也是有津液向上向外的，而且因为口渴体内水分也是不足的。1阳的前提，这个病是阳性的，不是阴性的 2表的前提，里和表里之间没有问题 3符合太阳中风的情况就可以，不要求所有症状都具备 生病的时候出汗是不舒服的 喝了药达到出汗效果了出汗是舒服的 吃桂枝汤出汗和吃西药出汗有什么不同? 桂枝汤各方面都顾及到了，既有出汗的能力，也有补充出汗后津液虚的药物，还要喝粥辅助，比较人性化 我们来看看伤寒论上的病人是什么情况 首先，为什么会出汗过度？ ① 太阳病应该用发汗的方法来治疗，但是吃错了药，本来应该吃桂枝汤的却吃成了另一种发汗能力强的药，就会导致出汗过度 ② 太阳病中风应该用发汗的方法来治疗，吃桂枝汤没错，但是在后续操作可能盖被子太厚了，就会导致出汗过度 ③ 看起来像太阳病，但不是太阳病，比如温病，医生误用了发汗药，也会导致出汗过度 总之原因是很多的，也比较复杂，我们不管什么原因导致的，主要看症状，从症状来判断病情，决定如何治疗 案例：我们来看病人甲，他得了太阳病，要用汗法。但是用汗法后，出现了“漏不止”的情况，就是出汗不停，津液一直在泄露。也可能用错药了，也可能药没用错，但是喝太多了，也可能后面辅助方法过度了。不仅如此，他还怕风，这仍然是表部的问题，表证没有解决还会怕冷怕风。津液不停泄露，越来越少，就会导致小便也变少，因为没有更多的津液变成小便排出体外，都成汗了。四肢感觉拘紧，有轻微痉挛或者抽筋的感觉，伸展也不利索，因为津液都泄露了，四肢的肌肉得不到津液和血液的滋养嘛，营养和水分来不及传送给肌肉，都从汗跑了。 肌肉得不到津液滋养，他的功能就失常了，新陈代谢自然也就无法顺利进行，为什么这个情况会导致肌肉功能失常呢？太阳中风只是皮肤层面津液缺乏，出汗功能失常，并没有影响到肌肉层面，所以我们用桂枝汤，就可以解决问题。而这里因为汗法不当，出汗过度，伤害到了肌肉层面，就是用桂枝汤补津液也不行了，虽然桂枝能够增强心脏血液循环对表层的营养输送，但是肌肉机能已经沉衰无力，就是血液送来了水分和营养物质，肌肉也没劲使用了。这个时候其实就达到了阴证的程度，可以认为是少阴病了，大汗出以后，从太阳病转到了少阴，因为出现了肌肉组织功能的沉衰，这里也没有提到发热，说明这个病人也没有发热的情况，都没有能力发热了。而太阳中风还没有达到这个程度，还能够发热，算是太阳。 津液在前台发挥功能，心脏和血液循环系统在背后默默提供动力。而津液不停消耗，心脏和血液循环也受到损伤。因此这里用了一位药：附子。 附子能够刺激肌肉功能，振奋肌肉新陈代谢的能力，使肌肉从沉衰的状态兴奋起来，能够利用津液，心脏也是肌肉，附子也能够强心 20太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝9-15g、白芍9-15g、炙甘草9-15g、生姜9-15g、大枣9-15g、制附子6-10g 大家看这个方子：桂枝加附子汤，为了方便运用，这里转换成常用量 不管太阳病还是少阴病都是表证，表的问题，都有津液向外向上的趋势，我们都要顺从这个趋势，因此还是用的桂枝汤，加了附子强心亢奋肌肉，又加大了炙甘草的用量来补充津液。既要恢复身体机能达到止汗的目的，又要解决表证。 附子这个药煎的时候要用水泡透，可以把这个方子泡一小时以上，再煎煮，并不需要先煎附子。所有药放一起，大火烧开，盖上盖子小火慢炖40-50分钟即可，煎一次，成人分两份喝，儿童减量，可以分三四次。 26服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 再来看这个病人，虽然也是发汗过度，出现的症状却不一样。这个病人用了汗法以后，出现了烦躁、口渴的情况，脉象洪大。 洪：就是说这个人血管里的血液好像洪水一样想往外冲，来势凶猛，这可比浮脉的感觉更强，浮脉只是津液往表的趋势，洪脉却是强烈的往表冲过来的趋势。 Q：为什么会这样呢？ ① 可能用错了药，这个病人是因为体内太热而出汗的，却被医生当成了太阳病，用中风的方法来治疗，用了桂枝汤刺激肠胃蠕动，增强新陈代谢，使得体内热量产生更多了，病情加重从而出现这一系列症状。但是毕竟出了这么多汗，津液也有损失，所以会有口渴的情况，告诉自己需要补充津液了，但是还不至于损失脏腑组织的功能，使机能沉衰。因为他体内热量比较多，新陈代谢加快，整体是一种亢奋的状态，水分缺乏，热量仍然是多余的，属于阳性的。而阴证是身体机能沉衰，热量明显不足，新陈代谢缓慢，这一点应当注意。 ② 也可能没有用错药，就是该用桂枝汤。但是这个人平时就是热性的体质，所以出汗多了，水分损失过大，热量仍然富余。 Q：老师，水分缺乏热量富裕为什么会脉洪大呀？ A：这个水分缺乏是偏于肠胃系统里的水分缺乏，因为里面热，他把水分都往体表赶，为了出汗散热。这时候水分都往体表跑了，所以就脉洪，体表的水分还是有的。所以这里不是太阳病了，也不是表证。虽然有出汗，但是表没有出现问题，是里的问题导致的。 石膏这个药能够解热，他把亢奋的机能平静下来了。 知母呢可以治疗烦躁，他和石膏配合一起解决这个烦热的情况。 人参大补津液，身体里面的津液缺乏，用大枣、炙甘草补这个津液已经太弱了，主要是因为渴！如果没有渴，说明津液缺乏的还不厉害，可以不用人参，但是这里渴的厉害，非得用人参来大补津液，如果再让津液消耗下去，就会出现更严重的问题。 粳米就是大米的一种，这个药很有意思，他可以保护胃，甘草也可以的，他和甘草一起煮，喝到胃里能形成保护膜，保护胃功能。以免石膏、知母，过于寒凉，伤害到胃就不好了。 所以我们又学到了药物的配合方法。 炙甘草很常用，不仅是能补津液，还能保护胃，粳米的保护性能强。用石膏、知母，这类寒性药的时候，就可以用粳米、炙甘草，来保护胃。 Q：怎么区分表阳和表阴证？ A： ①可以看是否发热，如果连发热的能力都没有，说明机能沉衰，新陈代谢衰弱，心脏功能差，基本就是表阴证了 ②还要综合判断 Q：老师，少阴证脉象也是浮缓吧？ A：一般少阴情况也是浮的，津液更加不足，都达不到缓的程度。 缓至少说明里面还有一部分血液运行，想要去表发挥作用，少阴病的情况更差，有心无力。 Q：老师，今天的第一种情况就是出汗太过导致变为少阴；第二种情况就是用汗法后，津液不足而有内热吧？ A：是的 Q：第二种情况属于温证吗？ A：自己对照下温病的条文，是否符合。 Q：老师，刚刚桂枝加附子汤中炙甘草的剂量15g会不会大了点？ A：我们要求是煎药一次，这个量一点不大，而且这个出汗过度，也需要炙甘草来留住津液。现代研究，炙甘草长期大量用会导致水肿。实际上就是减少津液的耗散，出现水肿这一定是用错了，不该用而用的，这里加大甘草总量，我推测也有这个意思，就需要留住津液的损耗，不让他流失太多。 Q：内热这多余的热量都是哪里来的啊？ A： ①这个是本来就热性体质。 ②用了桂枝汤，增强新陈代谢，产热更多了。 ③对于近些年的情况，还有艾灸，火疗不当等都会造成体内热量多。 ④后面我们会学习火逆，就是误用和火热相关的方法进行治疗后产生的问题。 S:老师，大汗以后口渴，但不烦热，喝了好多水，都感觉不解渴，出汗好久也止不住，这属于今天讲的情况吗？就是不怎么觉得热出汗了反而觉得凉快心里也平静，这种情况是不是没有里热？ T：你这个情况属于口渴不解，没有烦热，就没有明显的里热 S:附子是不是所有肌肉都可以振奋？骨骼肌和循环系统平滑肌肉都可以吗？还是只能用在少阴导致的肌肉沉衰？ T:附子能够振奋整个机体沉衰的机能 S：现在的药房开不到粳米吧？ T；可以用自己家的大米代替 今天的内容了解下就行了，只强调几个小重点 29条就看这么多，我们简单了解下 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。 得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 30条是后人对29条的注解，师徒问答，老师给徒弟讲解29条的内容 所以30条我们讲几个词语就可以了 大家回忆下伤寒是什么脉象？伤寒有没有出汗？ 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。 但是这里的伤寒，有自汗出，说明已经不是伤寒了，刚开始是伤寒，现在已经出现了新的问题。 我们分析下，这个脉浮、汗出、微恶寒，是不是太阳病？ 这种情况，大家首先想到什么方子治疗？ ：桂枝汤，桂枝加附子汤 是的 桂枝加附子汤有更严重的症状 四肢微急 难以屈伸什么的 看看今天的29条 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。 脉浮、汗出、恶寒、脚挛急。 上面这个同学就用桂枝汤了，还有医生一看，很像桂枝加附子汤，就用了 这都是很正常的现象，医生用错药是很正常的。所以我们伤寒论里才要学习，如何挽救医生用错药。 毕竟医生是人，具有主观性，而且对病人病情的把握也不是一次两次就了解透彻的，很多客观因素存在。 但是仔细来看，桂枝加附子汤是，小便少，四肢急 而这里是脚挛急，还出现了小便多的情况。 所以29条就说了，有的医生用桂枝汤，或者桂枝加附子汤来治疗表的问题，这是不对的。 反与桂枝，欲攻其表，此误也。 我们简单分析下29条 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急 既有自汗出，又有小便数，这个津液不仅从汗泄露了，而且还从小便泄露。津液的来源是哪里？是肠胃吸收食物中的营养和水，变成的津液，但是还是要通过血液循环的。汗也出，小便也多，这里偏于水分耗散过多，身体机能尚可，没有沉衰，反而有些兴奋，造成了虚热的状况，因此这里出现了心烦。当然继续这样下去，很可能就沉衰了。 脚挛急，挛急就是痉挛，拘急，的意思，说明腿部筋肉失去津液滋养了，变得有些干枯。本来就是水分损耗的偏多，导致体内有热了，还用桂枝汤或者桂枝加附子汤来刺激肠胃蠕动，使新陈代谢加快，造成汗出更多了。 汗出的更多，不仅带走了更多的水，也带走了更多的热量。本来身体只是缺水分多一些，机体功能还可，新陈代谢也行，结果用错了药导致热量也损耗过多，新陈代谢变慢，机体就出现了沉衰的状态。 就有了这样的后果： 得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 厥：就是手脚四肢冷，因为肠胃里热量也损耗了，变得沉衰，无法吸收更多的营养生成津液提供给身体，四肢离心脏远，就先受到影响，变凉了。 咽中干：津液也损耗了，咽喉出现干燥。 烦躁：整体的津液都不足，大脑为了争夺血流量，就会使人烦躁起来，这是一种虚性的烦，并不是里面热很多的那种烦。 肠胃功能受到损失，不能消化食物，自然就会吐逆。 这个时候要赶紧用干姜来刺激肠胃，增强肠胃功能，再加上炙甘草保留津液，使肠胃这个功能恢复，只有肠胃功能恢复了，才能正常消化吸收营养物质，生成更多的津液。 如果这个时候因为津液不足，用些补血滋阴的药，当归、生地、白芍、麦冬，什么的，到了肠胃里，也不能消化吸收，反而会加重肠胃的负担，加重病情。肠胃功能恢复，手脚也暖和了，再用芍药甘草汤来滋养津血，使腿部得到滋养，也不痉挛了。 29伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。 得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 大概就是这个意思。 那我们来分析下，一开始出现 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急 该怎么治疗？ 这里说微恶寒，就是恶寒的程度很轻了，表证的问题很快就要没了，而是出现了新的问题，主要以津液的滋养不足，腿部的津液血液也跟不上，不能滋养腿部肌肉为主。肠胃功能并没有达到很衰弱的地步，因为没有说有吐逆或者大便失常的问题。所以不需要用干姜来刺激肠胃，增强肠胃的功能。 可以直接用些滋养津血的药物，肠胃尚能消化掉。 比如芍药甘草汤。 这个方子我们需要记下来，很有用的。可以用来治疗肌肉痉挛的问题，尤其是腿部。比如腿抽筋、腿部肌肉无力，芍药甘草汤可以滋养下肢的肌肉。因为炙甘草本来就是补津液的，芍药能够引导津液往下往里走，而且芍药本来就是能够滋养津液的。主要是下肢的问题，还能够治疗腹部的肌肉痉挛。很多人经常有腿抽筋，认为是缺钙了，吃点钙片就有用，停了还会发作。我们用芍药，甘草汤，就两个药，专门解决下肢的问题。治疗下肢痉挛、腿脚无力，腹部痉挛痛也可以。 上面29条提到有小便数的问题，这是因为筋肉的功能有点弱了，筋肉弱的背后是肠胃生成津血能力的不足，但是不至于弱到阴证的程度，只是有一点，最先影响到了膀胱约束小便的能力。 后面用了桂枝汤或者桂枝加附子汤以后，使得汗出过度，进一步损害身体机能，肠胃功能衰弱更严重，才达到了阴证的程度，这里用的什么方子？甘草干姜汤，恢复肠胃功能，补充津液。 这是不是就给了我们一个治疗小便多的思路？ 如果是肠胃功能弱引起的：膀胱失去滋养，约束不利，导致小便频繁，津液不足，是不是就可以用甘草干姜汤。 比如小便特别多，晚上尿床，都可以用甘草干姜汤，前提是肠胃功能弱引起的。而不是尿路感染、膀胱炎、前列腺炎之类的小便多。 今天的内容了解就可以了，要记住芍药甘草汤和甘草干姜汤可以治疗什么。 喝了药有效果就可以停药，不能天天当饭吃，炙甘草补津液，如果补过头就会出现水肿的情况。如果病人本来就有水肿，小便不利的情况，用炙甘草的时候就要留意了。 通过29条，我们还要记住一个原则：小便多的时候一般不发汗。 再看30条 讲几个词语 问曰：证像阳旦，按法治之而剧增，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师曰：病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。 厥逆，咽中干，烦躁，更饮甘草干姜汤。胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。 阳旦：就是阳旦汤，是桂枝汤的别名。 胫就是小腿。 Q：这个痉挛就是专指小腿吗？如果是脚心抽筋算不算这种情况呢？ A：下肢，还有腹部也可以。 我们刚才说了，芍药除了补充津液，还可以引导体内的津液往下往里运行。 芍药甘草汤补充的偏于津液中的水分和营养物质，并不能增强津液中的热量和动力。 学生：是加重内热导致津液丢失更多吗？ 老师：是的，本来这个病人就有内热的，这是后人的注解，用语习惯和仲景有差异 学生：老师。就是本来是津液损耗造成有内热。误用了桂枝汤加快新陈代谢，内热加重，又推动更一步出汗损失热量。肠胃热量同时消耗，就变成了严重津液流失，缺乏热量，机体沉衰。由表变里，由阳变阴。所以用甘草干姜这种增加热量津液的药。如果没误用桂枝汤。用点补充津液并引导津液下行的芍药甘草就可以了。您看是这个过程吗? 老师：是的，就是这样的过程。 感冒后吃了西药的发汗药，很容易导致津液损耗过度。老年人因为体质弱，机能本来就沉衰，容易出现桂枝加附子汤的情况，儿童新陈代谢旺盛，更容易出现内里面热量重，消耗水分的的情况。 之前遇到过好几次，小孩发烧吃美林的情况。一吃就出点汗，发烧退一点，过后再反复，反复几次，津液就损耗了，导致水分耗散太多，热量堆积过重的情况。 Q：老师请问刚开始的症候用的芍药甘草汤往里往下会不会让微恶寒不容易好？ A：就是因为津液损耗，到了脚挛急的程度，表证也逐渐不明显，快要没了，机体有了新的任务，要修复津液 这个时候要查看病人的情况，如果表证还是很明显，我们就要用其他方法。 这一条只是告诉我们这一种情况，表证就要没了的情况。 只要把太阳病伤寒 中风 搞明白了就行 知道发汗不能过度 不该发汗的时候不要发汗。不明白也不要紧，只要能坚持下去，好好做笔记，到提高班，专题讲解。现在主要打基础，把内容过一遍，如果都明白了，就不用提高班了。我们基础班学习是为提高班服务的，不是为了明白服务的，切勿心急。 S;彻底掌握了胡希恕先生的两本讲座，就算是中医入门了吧？ T: 掌握了就是中医大师 S;芍药甘草汤那里如果用白虎加人参汤会怎么样？ T：注意要点 脚孪急 S：29条芍药甘草汤就是比桂枝汤少了桂枝和干姜这两个刺激发汗的。不用桂枝和干姜就是不往表部走了吗？ 29条，不是表症，是因为有小便数，没有发热现象，还有恶寒也不明显，三条原因吗？那不是表症为什么会有脉浮的脉象呢？之前用脉浮来分析津液状态，现在怎么不通过脉象来看津液状态了呢？ 太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病一定会有发热吗、（书上说太阳伤寒即使看医生之前不发热，之后也一定会发热的）还是说29条有表症，但是不是单纯的表症 T:这一条讲的是病情变化 一开始是伤寒 有表证 但是随着出汗 病情变化成别的了，表证将要解除，是动态的一条，不是静态的一条了。 我们之前学过，太阳病误用下法，会出现什么情况？ 起码学了两种， ① 气上冲身体仍然要从太阳病的角度解决问题； ② 气不上冲，不上冲就会变成别的病了。 太阳病误用下法导致气上冲，我们用什么方子治疗？ 可以用桂枝汤来治疗。 但是误用下法，导致肠胃的津液损失太多，肠胃功能变弱，这个时候我们用 桂枝汤 就要把 芍药去掉，因为芍药有引导津液向下的作用，本身又有点凉性，阻碍胃肠运化。 如果误下以后，对肠胃功能影响较少，仍然可以用桂枝汤。 就是桂枝汤去芍药，也可以给他重新起个名字，叫桂枝去芍药汤，意义都是一样的。 那么程度再深一些，误下以后，津液损耗太多，导致身体机能有些沉衰，这个时候我们需要加哪一位中药？ 附子，对。学到这里我们可以发现一个规律，就是出现阴证的时候，往往会用到附子这味药。 后面还有一些情况，需要用到附子。《伤寒论》里用附子都是有法度的，不会随便用，用量也都有标准。对比社会上流行的一些火神派中医，口口声声说自己学的也是伤寒论经方，却滥用附子，不遵照伤寒论的法度，我们应当有所思考。 20太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 21若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 今天的内容很简单，就是刚才讲的，个别词语我们再说一下。 21条：微寒，就是讲的入阴证了。他没有具体说明是脉象还是症状，但是不管是脉象还是症状，都能看出来有阴证的信息。 脉促：促就是短促的意思。我们把号脉的部位分成寸、关、尺三段。脉促这个就是说关部以上的寸部摸起来浮的，因为津液向上向外嘛，但是关部以下的脉象，包括尺部摸起来感觉不到浮，还有一种无力的感觉，因为里面的津液伤的太厉害， 下法过度了。 胸满：因为气上冲，津液往上往外聚集，腹部以下津液虚损，就觉得胸闷不适。 Q：这也是阳转阴动态的状态吗？但还是表证吧？ A：只要气上冲还在，就说明表证没有解除，身体还是有调动津液向上向外的趋势。桂枝去芍药汤这一条，没有用附子，说明只是腹部和里面的津液因为下法受到了损伤，但是还没有达到阴证的程度。 桂枝去芍药又加了附子这一条，说明有阴证的情况存在了，但是这个阴证还是偏于表的阴证，并不是肠胃里的阴证，虽然肠胃功能受到了损伤，但还不至于到阴证的程度，这里用附子的阴证还是偏于表的，整体的津液受损，就好像之前过度发汗导致的表阴证一样，并没有里的阴证。 Q：下面虚的厉害为啥还要去掉芍药呀？让津液往下运行不好吗？ A：① 身体要解表，津液往上往外运行，不能违背这个原则 ② 下面的津液虚是偏于动力的不足，热量损耗，新陈代谢变慢，而芍药引导津液下行，他的作用偏于补充津液中的水分和营养物质这个层面，芍药要起到这个作用是要依靠肠胃蠕动，这里肠胃动力变差，用芍药反而是负担。 我们讲到津液虚，是要分两个方面看待的，一个是往阴证发展的虚。 一个偏于水分和营养的损耗，导致身体虚性的亢奋，新陈代谢反而加快的，表现阳性的症状。 说到这里，我们再讲一个原则： 1太阳病是身体表的问题应当用汗法，如果遇到身体里面的阳性的病，二者同时存在，我们仍然要先帮助机体解决太阳病表的问题，然后再解决里面阳性病的问题。 2太阳病是身体表的问题应当用汗法，如果遇到身体里面的阴证，二者同时存在，那么我们就要先治疗里面的阴证病，治好了再看太阳病的问题。 今天学的桂枝去芍药加附子汤这一条，是阴证，但是还是表的阴证，不是里面肠胃系统的阴证。虽然条文没有详细讲，但是我们可以根据这个原则看出来。 今天时间充裕，我们开一个脉象专题 Q：津液是从哪里来的？ A：是肠胃消化吸收的，但不是直接就变成津液了。首先要变成血液，然后由血液再转化成津液。 Q：我们号的脉里，流的是什么？ A：血液。 Q：是的。津液的运行是跟随血液的。津液也有自己运行的道路，但是总体上来说津液还是受制于血液的，津液背后有血液，那么血液背后呢，是什么？ A：心脏。心脏是人体生命活动的总动力，心脏直接推动血液运行，生成津液，维持全身各组织器官的新陈代谢。 明白了这个道理，《黄帝内经》上讲的一些经脉、血脉知识就容易理解了。 我们号脉号的是血管是血液，但是我们可以推断出人体整个的津液血液的强弱和趋势，以及最直观的号出心脏的功能，简单来说就是整个心脏-津液血液循环系统的功能。 ① 脉管是管道状的，里面充满血液摸起来脉管就会粗粗的，说明血管里血液充足，如果摸起来脉管感觉细细的，说明里面的血液较少。这就是细脉和粗脉，但是我们一般不说脉粗，习惯说大，就是脉细和脉大。 ② 脉管的松紧度，我们学过中风和伤寒，就是脉管松弛和脉管紧张两种情况，脉管里血液聚集把脉管撑的变紧了，脉管里血液较少使脉摸起来松弛，就是脉缓和脉紧。 注意①与②的不同情况，不仅是血液充斥度，还有脉管本身的大小，血管本身的形状不是固定的，他自己就会扩张和收缩，受到神经系统的调节，不仅仅是受到血液充斥度的影响。 ① 和②讲得不是太清楚，参考上面的补充 ③ 血液的流动性，血管里血液充足，流动起来很顺畅，就叫滑脉，就像水管接着水龙头，开很大水，这个时候摸摸水管，能感觉出来水流动很顺畅。如果水龙头开很小水，水管的水就是一点一点流出来，流动不顺畅，有点阻涩，就叫做涩脉。滑脉和涩脉。 Q：如果血液少但是脉管收缩状态，就是脉细紧？ A：这个不一定，紧和缓是强调张力，紧脉一定是张力大的。细和大是强调血液的多少。脉管收缩血液又少，如果脉跳的无力，就不会出现紧。 ④ 有力和无力，这个最直观的反应出心脏功能，可以推断出整个津液状态，以及身体机能的强弱。 ⑤ 快慢，又叫作脉数和脉迟，就是跳动的速度，这个好理解。 ⑥ 浮沉，就是浮脉，我们学过，相反的沉脉，二者可以推断津液和血液的运行趋势。 Q：为什么中医的脉象识，全用西医的东西来解释了？ A：只是用客观存在的实际情况解释，并非西医解释，仍然是中医的思维。 拓展： 寸关尺三个部位：我们来简单划分一下在身体上对应的区域，可以推断出相对区域的津液状态。 ① 寸：对应胸部（膈肌以上）和头部，可以推测此区域的津液状态，进而推测此区域相关脏腑的功能； ② 关：对应膈肌以下、肚脐以上的区域，可以推测此区域的津液状态，进而推测此区域相关脏腑的功能； ③ 尺：对应腹部（肚脐以下），可以推测此区域的津液状态，进而推测此区域相关脏腑的功能。 注意：此区域划分并不是绝对的，只是为了让大家更容易理解。比如肠胃为里的系统联系密切，跨越了整个腹部，既包含中部又包含下部，上部中部和下部都有肌肉皮肤 骨骼 等表部的组织。我们仍然要着眼于整体来推断津液的趋势，并不能单独割裂开分别推断寸关尺三部的情况，更甚者，把寸关尺三部对应各脏腑，这更是注重局部忽略整体的表现。 为什么三部对应脏腑的理论有很多流派，不是固定的，好像还都挺有理，因为他们都是着眼于局部进行对应，这样都是偏颇的。《难经》上也有对应脏腑的理论，但是有个问题，《难经》上这样对应并不是告诉我们具体的对应关系，而是告诉我们一个道理，可以通过这样的对应来寻找背后的原理。 比如太阳病讲脉浮，背后对应的是津液向外向上的趋势，我们要研究这个津液状态，而不是把脉浮这个症状当作永恒不变的真理。 因为古人限于科学技术的发展，无法研究一套较为客观的规律出来，所以就通过直观的描述把这个理论传承下来，尤其是用举例的方式，还有取象比类的方法，但是这些例子都只是在某些固定情况下适用，并非放之四海而皆准，我们要看到背后的规律，把他总结出来，不要执着于例子本身，死抓住不放。 比如我们大家在一起，远处有一辆车，我用手指指给大家看，大家一定都是顺着我的手指再看到车辆，然后就不在意我的手指了。但是现代很多情况是，大家抓住我的手指不放，一直在研究手指，却不知道去研究那辆车。 《伤寒论》为什么在中医里有这么高的地位，就是因为，伤寒论的这一套理论比较客观，十分真实有效，多是直观的描述，很少有后人主观的臆想。不像后代的医书，用阴阳五行，五运六气八卦九宫，河图洛书，佛道宗教等内容歪曲中医理论，并不是这些理论本身有错，而是这些理论不应该用来解释中医。即使是受此影响较深的《黄帝内经》，上面讲得大多数内容都是比较客观真实的，虽然借用这些理论来解释，但仍然是以客观真实的东西为应用准则，为根本大法，从来没有把这些外加的理论性的东西当作医学准则。 反而是后人，把阴阳五行等内容当作基础理论，用此来推导医学理论，指导临床，这是本末倒置的行为，经典，从来不这样。 不建议大家看《黄帝内经》，就是因为大家看了以后，很容易接受这些理论外衣，并把这些东西当作基础框架，反而忽视了《黄帝内经》里讲的朴实内容。 等到有了这个分辨和分析能的力，再看就不一样了。 |
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