 妙析天人医案：男68岁，2020年4月24日初诊。 主诉：打嗝多，夜里和早上口干口苦重，小便一夜五六次，量多清长味道重，有灼热感，牙齿干燥，牙龈出血。 兼症：食欲下降，有时肩膀疼，腰疼，自己说跟年轻时干体力活有关，头昏头晕，大便一天一次质可。 舌红，苔黄厚腻，苔滑。 脉弦滑有力。  处方：柴胡根15，黄芩15，清半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮12，茯苓15，炙甘草10，神曲15，木通10，炒栀子10，，，7副。 二诊：喝完7副后，还有点口苦（每天抽烟），但好了很多，头有时候有一阵热，过一会就好了，但是不多，头昏头晕改善的不明显，其他症状都好转了很多。 舌红苔黄腻，苔略滑。脉弦略滑。  处方：柴胡根15，黄芩15，清半夏12，陈皮12，茯苓20，茵陈20，竹茹12，炙甘草10，神曲15，木通10，栀子12，，，7副。 三诊：电话回访，所有症状都好转，只有小便有点灼热，让其买复方金钱草颗粒服用五天左右。 妙析天人独家详细解读：这个老人男68岁，4月24日初诊，主诉是打嗝多，夜里和早上口干口苦比较重，小便一夜五六次，据他自己说是一个多小时就要一次，量多清长，味道重，有灼热感，牙齿干燥，牙龈出血，他的兼症是食欲下降，有时肩膀疼腰疼。他自己说是年轻的时候干了很重的体力活，可能跟这个有关，但是这个不重要，他是兼证还有头昏头晕，大便一天一次，质还可以。 他的舌质是红的，舌苔是黄厚腻，舌苔上有水，我们叫做水滑舌。就是说水分比较多的我们叫水滑舌，水分少一点的我们叫滑舌，水分有一点不多，舌苔比较润的我们叫做润舌。脉是弦滑有力的。这个四诊资料已经出来了，大家分析一个病案一定要四诊合参。症状结合舌象，结合脉象。就是说最准的呢，是我写的就是文字形式的舌象和脉象，因为我是面诊，当面看这个病人的舌头，所以说我的文字描述是最准的，还有这个脉象，大家不用怀疑我把脉的能力。 这个脉象绝对是准的，我们群里面有个兄弟，在我这儿，当时他也把了一下脉，他说比他的脉都有力，这个脉是弦，像一个琴弦一样，而且滑，就是这个就像一个弹珠一样来顶你的手指头，他是有力的，把脉有力无力是至关重要，它能起到一个定性的作用，定你是实证还是虚证。有力为实，无力为虚。 大家看这个舌头照片，首先这个舌质是红的，舌苔是黄腻的，然后舌苔上有一层水分，大家看到没有，舌苔上有一层水分，这叫水滑舌，就是说这个舌头照片拍出来，它与现实肯定有差距，所以说呢，一定要舌苔照片结合我描述的文字，最终是以我的文字为准。 那么四诊资料讲完了，下面我们来辨证，首先根据这个症状啊，一个症状我们来分析，最后分析舌象和脉象，大家看我开的方子是柴芩温胆汤，也就是柴胡黄芩，加上温胆汤，再加上神曲木通炒栀子，这是一个理气化痰，清肝胆湿热这么一个方子，所以说我的辨证结果，他是肝胆湿热，胃气不降，痰热内蕴，为什么这么辨证呢？为什么用这个方子呢？下面我就根据症状舌脉一步一步的分解。 我们首先来看第一个症状，打嗝多，他是胃气上逆，为什么胃气上逆呢？因为湿热阻滞中焦，导致胃气不降，他就会逆，那么我这么说有没有道理呢？对不对？我说是湿热阻滞脾胃，让胃气不降，有没有其他症状来支持呢？我曾经无数次的讲过，我们要想确定一个证。必须有两种或者两种以上的症状来证明，来佐证，那么你根据一个打嗝多就判断是胃气上逆湿热中阻，这样是不严谨的，我们再看有没有其他症状。 首先我们通过这个舌象对吧，舌苔黄厚腻，这很明显就是湿热对吧，舌质也是红的，那是湿热，再加上打嗝多，牙龈出血，那么再加上口干口苦对不对？那么就可以判断是肝胆湿热，因为胆汁是苦的，肝主胆，肝是疏泄胆汁的，那么肝胆湿热，肝的疏泄功能就不正常了。肝藏血，肝经有热，不能藏血故牙龈出血。 肝主升胆主降，肝疏泄胆汁，那么现在肝胆湿热，那么胆不能降，胆汁上溢口中，就会导致苦苦。那么湿热重，湿热阻滞气机，气化不利就会导致口干。因为你有湿热，胃气上逆，湿热阻滞气机，气不能输布津液，他就会口干。还有一个他为什么食欲下降呢？因为湿热困脾，脾主运化，湿热把脾给困住了，所以说他食欲下降。 有些人一看到这个食欲下降，就说是脾虚就健脾，这样是不对的。因为导致食欲下降，除了脾虚，还有很多原因，比如这个人，他是湿热困脾，他是实证，他不是虚证，至少目前我诊病的时候他是一个实证，为什么，因为他脉弦滑有力啊，他脉不虚呀，所以说他是一个实热证，湿热困脾导致的脾不运化，食欲下降。 那么他头昏头晕是什么原因呢？因为这个湿热困脾，脾不升清，也就是清阳不升，浊阴不降，痰湿蒙蔽清窍，导致了头昏头晕啊，这个病例有一个最迷惑人的一个地方，就是小便一夜五六次量多清长儿，会让人感觉到他是一个肾阳虚的病人，他又68岁了对吧，年纪大了，又尿频，所以说很容易让人误解，是一个肾阳虚啊，这个医案发出来的时候也有很多朋友，要用这些补肾的药，用益智仁，巴戟天，补骨脂，覆盆子等等。要补肾阳缩小便，那么我们到底需不需要补肾固摄？ 到底需不需要补肾缩小便呢，那么我们来看一下他这个尿频量多清长，尿道中有灼热感，到底是什么原因引起的？中医讲治病必求于本，这个本就是根本原因，根本机理啊，我们看一下到底是什么原因，我们不要见到尿频就补肾固涩，那是完全错误的，我们要见病知源。 也就是说啊，导致尿频量多清长不一定就是肾阳虚，其他原因也有，比如这个人，他是湿热下注膀胱，湿热刺激膀胱，导致尿频量多的，这是第一点，第二点是湿热阻滞气机，气化不利，就是说啊，这个气机被阻碍了，无法气化，不能把水液转化为气，所以说他尿频，没把这个尿啊排出来，没有转化为气呀，人体是需要气的呀，对吧，气是人体内运行不息极细微的物质，是构成人体和维持人体最精微的物质。气是人体所有能量的源泉，人的视听言动，消化，小便都要靠气来推动，气有气化作用，那么这个人他湿热阻滞气机，阻滞在下焦会导致膀胱气化不利，那么这些水液没有转化为气，小便就比较多，就排出来了，精微物质没有得到吸收，膀胱者州都之官，精液藏焉。膀胱里面存储津液，注意他不是尿液，这一点要搞清楚，膀胱里面存储的是津液，膀胱对这个津液要有一个蒸腾气化的作用啊，蒸化的作用，其中有用的津液上输到脾再次供人体所利用，还有一部分转化为气，转化为气输送到体表来，温煦人的体表。现在她湿热阻滞气机，气化不利，他就会尿小便，这个量多清长尿频，其实他这个小便里面有很多精微物质没有被吸收。 这个肩膀疼腰疼，这个第一个是跟他年轻时干活劳累有关，筋骨被伤了，还有一个就是说湿阻气机啊，湿阻气机经络不通有关系，我们首先排除血瘀，为什么呢，因为他这个舌头没有瘀紫，脉相又不涩，所以说他不是血瘀腰疼。他也不是肾虚引起的，为什么呢，如果是肾虚引起的腰疼，他不会就一个腰疼，他至少有腰膝酸软，耳聋耳鸣啊，因为这个肾主骨生髓，所以说肾虚会导致这个膝盖酸腿软。 肾开窍于耳，肾虚会耳聋，耳鸣。再说了你如果肾虚，你这个脉还能有力吗？肾虚，肾是一身阴阳的根本，五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能滋。肾是一身脏腑的根本，是一身脏腑阴阳的根本，是一身动力的根本，如果你肾阳虚的话。你脉肯定是无力的，这一点毫无疑问肯定是无力的，大多数会沉虚啊，沉而无力啊，只要不是虚阳外浮啊，那他基本上是沉而无力。 中医治病有三大关键，辨证，立法，开方。辨证，就是根据我们四诊所获得的资料，也就是症状舌象，脉象来辩证得到他是什么样的证型？那么我得到的就是他肝胆湿热，痰热内蕴，这就是证型，然后立法，也就是治疗的方法啊，根据证型来确定治疗方法，你肝胆湿热就要清利湿热，痰热内蕴就要清热化痰理气，治痰先治气，气一顺了痰就自然化了，这个气顺痰清。 我们辨证，我们首先要辨清楚这个寒热虚实，无论是通过舌脉还是症状，这个人肯定是热，舌红胎黄腻脉弦滑有力，什么口干口苦啊，小便有灼热感，一派的湿热之象，那么脉弦滑有力，他是一个实证，也就是说是一个实证，是一个湿热证。那他还有痰湿啊，那么实则泻之，热者寒之所以说要清利湿热啊，要理气化痰，这就是治疗方法啊，同时他这个食欲不振，我们要稍微用一两味药来兼顾一下脾胃，我用一个神曲来健胃消食啊，用炙甘草来补益中气，健脾胃调和药性，防止其他药过于苦寒，这就是治疗方法。 辨证我给大家详细分析了，治疗方法就是清利湿热，理气化痰和胃，那么最终我们要开方，辨证立法开方呀对不对？用什么方子呢？我用的是柴芩温胆汤加上神曲，木通，炒栀子。 那么为什么开这个方子呢？首先我以温胆汤来打底，温胆汤是理气化痰，清胆和胃的一个经典的方子。既能清热又能化痰，又能理气，又能和胃，所以说这个他是首选呀，它里面的君药是清半夏，半夏可以降逆止呕，燥湿化痰对于他来说是非常的合适，因为他打嗝，胃气上逆，湿热比较重用清半夏来降逆和胃，再一个用竹茹可以清热化痰，降逆止呕，对于他这个痰热内蕴的非常的合适。 枳实可以降胃气，可以化痰啊，配合清半夏，帮助他理气化痰，降胃气，陈皮可以燥湿化痰，理气和胃，这个药可升可降的这一点很重要啊，还有一个茯苓是健脾除湿，以杜绝生痰之源，因为脾为生痰之源，肺为储痰之器。 还有一个炙甘草，第一是调和药性，第二是这个防止其他要药过于苦寒，第三他可以补中焦的脾胃之气，这个炙甘草，又当佐药又当使药，这就是温胆汤的六味药啊，我去掉了生姜和大枣，其实温胆汤，他有生姜和大枣的，因为生姜有点热，大枣有点滋腻，我就去掉了生姜大枣。 那么在温胆汤的基础上，我加上了柴胡和黄芩这一对药啊，那是非常的好，你看小柴胡汤里面的主要是柴胡和黄芩对吧，柴胡入肝胆经，黄芩也入肝胆经。柴胡它可以疏肝解郁，可以透邪解热，可以升阳举陷，也就是说他入肝胆可以透散肝胆之热，可以梳理肝胆之气，同时可以升发肝气。黄芩这味药也是入肝胆经。可以清肝胆的湿热啊，同时也归这个大肠经，那么他主降，柴胡主升黄芩主降，一升一降相反相成，可以升肝降胆，肝主升发，胆是主降的，所以说用这个柴胡加黄芩，既能清肝胆湿热，又能调理肝胆的气机一升一降，那这一对要非常好，这就是跟这个张仲景学的。 然后我又加了一个神曲健胃消食，因为它食欲不振啊，同时神曲可以顾护脾胃，脾胃是人的后天之本，气血生化之源，所以说用神曲来顾护脾胃，防止其他药苦寒伤胃，同时神曲它有一个化湿浊的作用，这个书上没有讲啊，书上只讲神曲可以健胃消食，其实神曲它可以化湿浊可以化痰，这是临床经验所得，书上是没有的。 我又加了一个木通可以清热利尿的，可以上清心火，下清膀胱之湿热，还有点利小便的作用，我只用了十克，为什么呢，因为利尿的药不能用太多呀，他本身就尿频了对吧，所以说我就用10克，不能用太多利尿的，因为它这个尿频是因为湿热下注膀胱引起的，所以说我们把重点放在清湿热上，你湿热一清出去了，他就不会尿频了。 我用10克木通呢，他可以上轻清上焦之热，然后导热从小便而出。因为他小便灼热，我们把上焦之热往下导，通过小便排出来啊，这个湿热一清完，他这个就不尿频了，湿热就不会刺激他的膀胱了，这个气机通畅了，气化正常了，他这个小便就正常了。 我又用了一个炒栀子，他入三焦可以清三焦之湿热，这个生栀子他偏于清热泻火利小便，但是它苦寒比较猛，比较苦寒，所以说我用炒栀子减轻他的苦寒之性，同时可以清三焦之热，从小便而出，还能清热凉血止血，治牙龈出血，还可以防止伤脾胃，那毕竟他是一个苦寒之药，因为我已经用了15克黄芩了。 有很多人迷惑，为什么我没有补？刚才我已经讲了，他脉弦滑有力，舌苔红苔黄腻，舌苔水滑，他很明显是一个实证，你就不能补，如果实以实治的话，如果实证你补的话，他体内更堵啊这个气机更不畅，痰湿热更重，所以说，第一，我没有健脾，第二，我没有补肾啊，你不能补肾，越补你这个湿热越重，这个痰湿越重，体内的气机越不畅。 中医讲急则治其标，缓则治其本，当下症当下治。他找我看病的时候，最主要的症状，我们就治他当下找我看病的时候的症状，以及舌脉。到底以后是什么样的情况，那么他复诊的时候再说我，他来找我看病的时候，我就根据他当时的情况来治疗啊，这个人有没有虚呢？我个人认为有一点，但不是当下的主症，不是当下的主要矛盾，当下的主要矛盾是肝胆湿热，痰热内蕴，气机不畅，所以说我们主要解决这个问题啊，这些问题解决之后，如果他显示出肾虚的表现。 我们可以酌情选用补肾气的药，但是目前不能补，因为当前明显是一个实证呀，是一个热证呀，痰湿那么重啊，你是不能补的呀，所以说当下证当下治，急则治其标，缓则治其本，我们根据当下的情况进行这个四诊合参辨证论治。 我再讲一下，今天的重点就是我们要想确定一个证型。是辨证的证，证明的证，辨证论治的证，要想确定一个证型，必须有两种或者两种以上的症状组合来证明才行，根据一个症状就确定证的那是庸医，那是完全错误的啊，中医为什么说四诊合参呢？为什么说这个辨证论治？ 原因在于此。 以上所论纯属个人浅见，有不当之处还请各位指点，但是不要指指点点。
|
|
|
来自： 柠檬猪nyzbh9re > 《中医中药》
