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一、病案简介： 翁某某，男，73岁，体型稍胖。患2型糖尿病12年，口服降糖西药12年，注射胰岛素2年，血糖控制基本平稳，且无并发症发生。 一诊：2013/8/19 二月前感冒后，烧虽退，西药未减，但血糖失控（空腹血糖8.3，餐后13.2），心电图未见异常，血脂、血压值正常，无脂肪肝，思维清晰，但胃口变差，食量锐少，气短胸闷、口干不饮，或喜温饮，“四力”（精力、体力、记忆力和消化力）陡降。 刻诊：脸色萎黄，乏力身倦、脑子整天不清爽，少气心悸，睡眠变少变浅，口干更甚，但欲饮温，饮水量稍增，大便稀溏，日二三行，西医建议加大胰岛素用量，不从。舌质淡胖、舌苔薄少，中根部略为白腻、舌下静脉紫曲粗怒，脉虚弱稍滑。 西医诊断：2型糖尿病 中医辨证：太阴气阴两虚，痰瘀互结。太阴气阴两虚，痰湿为主。 参苓白术散加味：山药30茯苓10生晒参10（另炖）炒白术30苍术15炒扁豆10芡实10桔梗10莲子肉30生黄芪30砂仁5（后下）陈皮5防风10葛根45天花粉30炙甘草3：7剂，水煎服，服7天。嘱西药照用。 二诊：2013/8/26 药甚效，纳增便软，乏力、身倦、口干饮温、脑子不清爽明显改善，舌脉同上。效不更方，去防风和天花粉；加鬼箭羽10乌梅10：14剂，水煎服，服14天。 三诊：2013/9/9 药后临床症状全部消失，血糖恢复到感冒前水平（降糖西药未增未减）；查空腹血糖6.2，餐后2小时7.9，达到了中西药优势互补治疗糖尿病的目的。 二、【病案分析】 1、参苓白术散移治糖尿病分析：乃《和剂局方》方，原治脾虚夹湿，是四君子汤的加味方。从药味与药量，与四君子汤比，本方有以下几个特点： 一是太阴脾虚夹湿：便溏、便稀和苔腻即是夹湿，所以补气药的药味与药量均重于四君子汤，且在用茯苓的基础上，加了陈皮，砂仁，薏仁等祛湿药。 二是太阴气虚夹阴不足：典型的脾阴多归结于胃阴虚，而太阴气阴两虚以气虚为主则常可见到，本方正可治此。口干喜温饮，或虽不甚饮但总感口干，虽苔中根部腻浊但整体舌苔薄少，此即太阴脾气虚中夹着阴虚的再现，这在脾虚型糖尿病中较为多见。所以方中用了大剂山药、莲子肉，甘平补脾，即有补气中养阴之意。 三是太阴脾虚夹肾虚。虽然本案肾虚表现不多，但“五脏之病，穷必入肾”和病人年高七旬，肾虚之机已然必有。本案四君子汤加山药、莲子肉，补脾稍兼固肾，其中山药上润肺、中补脾、下固肾；莲子肉中补脾、下固肾，还能清补心（心悸）。可谓三阴俱补，甚合糖尿病后期五脏皆衰之病机。 四是桔梗并非多余之药，乃针对脾虚之后引起的肺气（宗气）不足，表现为胸闷脘胀。究桔梗苦辛平，为常用的宣肺、祛痰、利咽和排脓药，本方用之其功有二： 一是开宣肺气，载药上行，使全方作用偏于中上。《珍珠囊药性赋》言其“一为诸药之舟楫，一为肺部之引经”。其实，引经药之说还未及其义。“上归于肺……水津四布，五精并行”，使太阴之气血源源不断地供养五脏，这才是用桔梗更本质的用意所在。 二是桔梗本身就有健脾止泻作用和宁心安神的作用。《本经》说它治“腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，这一作用正说明其所以会用于天王补心丹中，也说明本方用桔梗之后本方能治疗各种以太阴脾虚为中心的五脏皆损慢性虚弱性疾病，非独糖尿病。 可见本方以脾为主，但兼顾三阴五脏尤其是少阴肾和心；以甘温为主，但温而不燥，补而不腻，药性平和。是一首治疗脾虚夹湿、太阴兼少阴不足糖尿病效方。 2、用治参苓白术散治疗糖尿病的加减要点： （1）重用白术：白术能“敛脾精”，通过健脾和运脾，使气足而津生渴止，是治疗脾虚糖尿病的要药，用量在30克以上，其中腹泻为主用炒白术，便干为主的用生白术。 （2）重用山药：山药甘平不燥，益气兼养阴，补脾兼益肾，是治疗脾虚气弱糖尿病的”主力”。 （3）夹湿热加黄连：一派脾气虚弱之中夹着中根部苔黄腻或干厚等太阴湿热，这不仅在脾胃病而且在糖尿病中也较常见。就糖尿病而言，湿热不去，其糖难降。而化解此类湿热之药，可仿《先醒斋广笔记》的资生健脾丸中的黄连，不仅苦寒清化，而且苦能胜甘，他如黄芩、黄柏、栀子等苦寒燥化药，均不及黄连。只是虚中之湿热，黄连用量宜小；湿热得化黄连则速去，毕竟气虚是其生糖之本。 （4）宜加黄芪和乌梅，加黄芪则增其补气降糖之功，加乌梅则有酸甘化阴之用。如此全方与西药同用，既能增效又能减少西药的“耗气”和“伤阴”等副作用。 （5）宜加鬼箭羽或丹参等活血化瘀药，从而打破痰瘀互结的病局。 3、参苓白术散是痰湿或气虚体质糖尿病的效方 临床上，拥有这二种体质的较容易出现2型糖尿病，而且“三多一少”糖尿病的症状多不明显，这时健脾益气兼化痰湿是治疗这类糖尿病的主要治方，参苓白术散也成为其效方。 （1）痰湿体质：外观壅懒，体乏身困，脸色垢浊，苔腻苔厚、脉滑。血糖损害本质是脾虚运化水谷与水湿功能低下，水谷与水湿不为精微反为水痰浊瘀瘀血，表现为食物中摄入的营养物质变为血糖、血脂、血尿酸升高等。 笔者体会：痰湿体质是气虚体质的基础，是糖尿病前期和早期的重要体质特征。 （2）气虚体质：气短乏力，汗多易感冒，食纳不香，大便溏薄、苔润脉弱。其本质无非是脾虚而运化水谷功能低下，导致气血虚弱的结果。 笔者体会：气虚体质是痰湿体质的延续，是阳虚体质的基础，而气虚兼夹痰湿体质则是中老年2型糖尿病的重要体 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物
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