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48 湿温 湿热并重证治 同学们，咱们上节课讲了湿重于热，阻滞膀胱，弥漫三焦，导致神志昏迷。这类的病变，吴鞠通把它放在中焦篇，这个倒也不是太大的问题，说明什么呢？他没有抓住主症，主症是小便不通，应该放在下焦膀胱。由于湿阻膀胱，气机不利，它不能气化，小便不能排出，邪无出路，就向中焦、上焦弥漫。弥漫到中焦出现恶心、呕逆。弥漫到上焦出现头昏脑胀，神志不清。关键问题在于小便不通，小便不通，湿浊不去，邪无出路，什么症状也解除不了。所以吴鞠通提出来，先芳香通神利窍。芳香通神利窍是对的，先用不行。淡渗分消湿浊是对的，应该和芳香通神利窍同时用。没有必要分两步走，这是一。 第二个问题，用安宫牛黄丸寒凉的药来豁痰开窍。他不是热痰，容易导致湿邪冰伏。应该怎么治疗？淡渗利湿和芳香开窍同时使用，在利湿的同时开窍，湿浊下行了，窍也开了。同时芳香开窍的药本身它就化湿啊，所以下边用利湿的药，上边用芳香开窍的药来燥湿、化湿。 用什么方剂？淡渗利湿用吴鞠通《温病条辨》的茯苓皮汤，这个没问题。芳香开窍不能用安宫牛黄丸，应该用苏合香丸。临床使用，用茯苓皮汤送服苏合香丸。 大家看茯苓皮汤的组成：茯苓皮、生薏仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶。这个方剂组织得很好，茯苓皮利水，用皮，利水作用比茯苓快，比白茯苓更强。生薏仁甘淡微寒，利湿，从湿中泄热。猪苓利湿。这三个利湿药加在一起可以说是一个联合利尿剂，互相促进。它们的区别，猪苓就是利湿，利水；薏仁不仅利湿，而且它是寒性，能够从湿中泄热，茯苓皮利水作用强，它毕竟是茯苓的皮呀，所以也有健脾的作用，但是就不如茯苓强了，它长于利水。三个药合起来，从湿中泄热，加通草通利三焦水道，增强利湿作用。大腹皮苦温，降浊，燥湿，既能燥湿，又能使湿浊下行，在行气药里边，它是下行的。因为湿阻膀胱，就需要用下行的药。淡竹叶清热，前面咱们反复说过多次，它的清热是能够从小便里边泄热，这个病虽然以湿邪为主，（但）湿中有蕴热啊，所以在利尿的同时，加导热，竹叶导热下行，从小便而出。用它（茯苓皮汤）来送服苏合香丸。苏合香（丸）大量的辛温芳香药，走窜作用很强，能够燥湿化浊，开窍。 这种病人的代谢性酸中毒，比温热病要轻，温热病里边咱们讲过，大定风珠证，大、小便俱无，大便秘，小便不通，那是因为热邪损伤肝血肾精，全身的阴液不足，体液极度的亏损，亡阴脱液啊，所以他无尿。那一种证候类型很难治，因为他是实质性的损害，那个肾功能衰竭，程度很重。这种病人他是功能障碍，他并没有伤阴，所以治疗起来呢，效果比那个要好。我曾经用过藿香正气散。1974年，因为那个年代呀没有苏合香丸，买不到，北京还可能买得到，我们是在河北，带实习的过程中，在西医病房里面，肾功能不全的病人，肌肉痠痛，恶心呕吐，意识朦胧。找中医会诊，没有苏合香丸，怎么办？辛温芳香的药，藿香、佩兰、苏叶、白芷这类的，就用藿香正气散，效果也很好，只要尿排出去了，神志就清醒了。这个以后同学们可以在临床上进行观察，这类病人并不少见，不一定非得是湿温病，是肾病的病人有这种情况，也可以用（藿香正气散）。 （6）湿滞大肠 下一个类型是湿滞大肠，湿邪阻滞在大肠，这一条也是来自《温病条辨》。《温病条辨》里头把它放到了“下焦篇”，湿邪阻滞大肠，导致传导失司。 它的临床表现，身热不扬，头晕胀如裹，甚则神识昏朦，脘痞呕恶（呕吐、恶心），少腹硬满，大便不通，舌苔垢腻，脉濡，这也说明是湿重啊，因为他到下焦还是身热不扬，说明热蕴湿中。湿浊在哪儿？——中心部位（在哪）？临床咱们要抓主症，看哪个是主症，怎么抓？——大便不通。因为大便不通，体内的浊气不能排出，所以湿邪没有出路，弥漫三焦，由大肠向周身弥漫。当然，他表现是湿邪弥漫三焦，但是中心部位是在下焦的大肠。因为湿重，热蕴湿中，所以身热不扬。大便不通，邪无出路，湿热上蒙，上蒙清窍，头晕胀、沉重如裹，如蒙如裹，甚至于内闭心包，就神识不清。因为湿阻气机，肠道不通，中焦也不通啊，就出现脘痞呕恶，胃气上逆，恶心呕吐。少腹硬满的原因是因为大便不通，下焦气机不利，气滞在少腹，所以小肚子硬、胀满，用手按上去发硬，但是并没有燥屎五、六枚，你摸不出燥屎来，因为它不是燥屎，是湿阻气机而不是燥屎内结。最客观的验证，燥屎内结舌苔应该是黄燥或者焦燥，这种病人舌苔不仅不燥，滑腻，或者白腻，或者灰腻，粘粘乎乎，怎么叫垢腻呢？很脏。脉濡不数。 怎么治疗？——清化湿浊，清热化湿啊，以化湿为主，化湿清热，宣通气机。气不通，腑气就不能通。它和阳明腑实证大便燥结的治法不一样，大便燥结要攻下，因为它是实热。这个是湿阻气机，所以必须祛湿行气，简单地说，就是祛湿行气法。 代表方剂：《温病条辨》的宣清导浊汤，这个名字起得很好，宣清就是升清气，导浊就是降浊气，也可以说是升清降浊法。升清是指升胀气，脾主升清嘛。降浊是降胃肠的浊气，胃主降浊。 怎么才能够宣清导浊？一个祛湿，一个，行气。湿邪去了，气机通了，清气自然就升，浊气自然就降。 代表方剂：就是宣清导浊汤。它的组成也很简单：猪苓、茯苓、寒水石。用猪苓配茯苓，淡渗利湿。茯苓呢也能健脾，兼顾了。寒水石清热，寒水石入中、下焦啊，清下焦之热，在利湿的基础上清热。 晚蚕砂就是蚕矢，苦辛温。皂荚子，辛温走窜，辛温。这两个药，甘辛温配辛温，总而言之都是辛温药。晚蚕砂能够化大肠的湿浊，这是常用的，大肠里边有湿，常用晚蚕砂，能够化大肠的湿浊。皂荚子辛温走窜，燥湿开郁，它的走窜力量要比半夏强，燥湿开郁，而且能够通关利窍。这个方剂呢就不再配合其它的开窍药了，因为他神志昏迷程度并不重，大肠的气机通了，湿浊下降了，他自然就清醒了。如果他严重，配苏香丸也可以，一般情况下不用配，皂角就有通关作用，这两个药是一对，叫对药。 有好些药都是一对一对的用，你比方说菖蒲、郁金经常一块用，荆芥、防风经常一块用，晚蚕砂、皂荚子也经常一块用，芍药、甘草经常一起用。叫对药，也叫药对，就是它们互相配合起来能够互相促进。 请问：宣清导浊汤哪个药宣清？哪个药导浊？宣清和导浊能不能分？宣清就能导浊，导浊就能宣清。茯苓、猪苓导浊不导浊？利尿还不导浊吗？浊气下行了，清气升不升？自然就升啊，所以宣清就能导浊，导浊也能宣清，这里边关键是晚蚕砂和皂荚子这两个药，这两个药是要害，因为它们是燥湿化浊，行气，开湿郁，能够导湿浊下行，晚蚕砂是下行的呀，皂荚子把它散开，用晚蚕砂把大肠的湿热向下导。你要是单味药使用，说晚蚕砂导浊，皂荚子宣清，但是反过来说，皂荚子宣清的同时导浊不导浊？晚蚕砂把浊气导下去，清气升不升？这个问题是个辩证法，宣清就能导浊，导浊也能宣清，它们是相辅相成，互相促进，而密不可分，你不能分开，单说哪一个药宣清，哪一个药导浊，这种说法太片面。 这个方剂呀它整个是促使湿浊下行，导浊，导浊就能宣清，所以它方剂（名）叫宣清导浊汤，方名也起得很好。 再一个问题。大肠的湿浊，用晚蚕砂、皂荚子从肠道把湿浊导出去，这个很好，为什么还要加利尿药？因为湿热在下焦，不管是大肠还是膀胱，只要是把湿邪导出去，从小便里边把湿邪利出去了，大肠里边的湿也就没有了，所以利小便就可以通大便哪，咱们常说“利小实大”，利小便可以实大便，什么意思呢？有些泄泻的病人，泄泻的病人不用止泻药，用利尿药，茯苓啊、泽泻啊、滑石啊，用这类的药，通过利尿就可以止泻，大便就不稀了，什么原因呢？湿浊从尿里面排出去了，大肠里边就没有湿了，所以大便就实了。从咱们这里来说，大便不通的原因是因为湿浊凝结在大肠，阻滞了气机，从小便里头把湿导出去了，气机通了，大肠就通畅了，所以利小可以通大。 病人神识昏迷的程度并不严重，所以用皂荚子通关利窍就可以，如果昏迷的程度很重，苏合香丸可以配用。 ②湿热并重 （1）湿热蕴毒 下面哪咱们就讲湿温病的第二大类，湿热并重。 湿热并重证候的发生，一种原因是中焦湿重于热发展而来，怎么向这个方向发展呢？一种可能，体质是阳盛体质，阳气不虚，它有力量和邪气斗争，在斗争的过程中，阳气使湿邪逐渐地燥化，从阳化热。再一种类型，就是大量地使用温燥的药，辛温燥烈的药，半夏、厚朴、苍术，这类的药，湿邪呢就从燥化了，热就越来越明显，但是呢湿邪并没有完全解除，它还重，可是热也很重，就表现为湿热并重。 或者是阳盛体质的病人，他一发病就是湿热并重，由于阳盛，外感湿邪进来以后，他斗争得很激烈，一发病就是湿热并重，都有可能。他表现的类型，有这么几种情况：第一种，是湿热蕴毒。那“毒”指什么？前面咱们提过，在热病里边，毒是指局部红、肿、热、痛，或者溃烂，身体的某个局部有红、肿、热、痛的现象，或者是有溃烂的现象，这就叫热蕴成毒。湿热蕴毒是什么意思呢？湿热两个邪气不相交争，湿和热两个邪气又互相影响。湿裹热，热蒸着湿，热越蒸，湿越粘。湿越粘，热越没有出路，热就越滞，就越郁。最后呢，蕴郁成毒。 临床表现：发热口渴，胸痞腹胀——胸闷、脘痞、腹胀，身痛倦怠，咽肿溺赤。吐泻频作，频繁地发作，上吐下泻。身目发黄，这是或有症，可能有可能没有。周身、面部、眼白发黄。小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 如果是湿重于热，他应该是身热不扬，热象不显。这个病人发热很明显，那就证明热出来了，湿裹不住了，所以这个就能诊断湿热并重。凡是湿重的病人，身热肯定不扬，只要是有明显的发热，体温高，一摸身上热，这就是湿热，起码是湿热并重，热不裹在湿里面了。口渴那更是明证啊，热伤津液了，它从湿里边已经出来了。胸闷、脘痞、腹胀，湿也重，湿阻气机。身痛倦怠，周身沉重疼痛，湿热弥漫于表，热从湿里边出来它就蒸湿啊，热蒸湿动，向体表弥漫，弥漫到肌肉，肌肉的气血不通，就出现身重疼痛，湿热伤气，周身倦怠乏力。咽肿，咽喉红肿，湿热上蒸，气血壅滞在咽喉，所以咽部有红、肿，这不就是毒的表现吗？红、肿、热、痛。小便短赤，热伤津液，尿量少，颜色非常深，津液不足，小便浓缩了。湿热阻滞气机，脾不升清，胃不降浊，上吐下泻，胃气上逆，恶心呕吐，脾不升清，水湿下注大肠，泄泻频繁，这种泄泻，大便是黄的，是臭的。如果说湿热郁阻气机，导致胆热液泄，因为脾胃的湿热阻滞气机，肝胆的疏泄功能就障碍，土壅就可以导致木郁嘛，肝胆的郁热发泄不出去，它就内逼胆汁，使胆汁外泄，就“胆热液泄”，这个是谁说的呢？是蒋式玉，他注解《临证指南》，叶天士的黄疸病案，说了这么四个字，我觉得这四个字说得非常好，抓住了黄疸的本质，胆热液泄，液是指胆液，或胆汁，胆汁外泄。胆热从哪儿来的呢？湿热蕴在中焦不能解除，导致木郁（土壅木郁），肝胆属木，木气不能疏达，热无出路，就向里逼，所胆汁给逼迫出来了，它就浸淫到周身。胆汁随着湿热向周身浸淫，就出现了黄疸，热伤津液，小便短赤。 舌苔黄腻，黄主热盛，腻主湿盛。脉濡数，濡主湿，数主热。 象这种情况怎么治疗？湿是秽浊之气，所以要化湿辟秽。热是无形之邪，要清。而且湿热蕴郁成毒，要解毒。 治法，化湿辟秽，清热解毒。 代表方剂：甘露消毒丹，这是取自《温热经纬》，这也是一个成药，小丸，团成小丸。滑石、绵茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。把这些药晒干，不要过火，过火它药性变热了，燥了。干晒，晒干以后研成极细末，作散剂可以，用水调服，散剂也可以叫“丹”，紫雪丹不就是散剂吗？小丸也叫“丹”，或者用神曲糊丸，那就是说，这里边可以加神曲，加神曲干什么呢？它本身也是药，它有消导作用，醒胃。或者用散剂，或者用神曲糊丸。如果没有这个成药怎么办？可以用这个药开汤剂。 这个方剂有三方面的作用，芳香化湿辟秽，哪些药呢？茵陈、菖蒲、藿香、蔻仁、薄荷也可以算，它也是芳香药。茵陈微苦、微寒、芳香。藿香辛温芳香。薄荷辛凉芳香。蔻仁辛温芳香。石菖蒲辛温芳香。这些药通过它的芳香作用化湿辟秽。 再一类药，寒凉清热解毒，滑石、甘寒，淡渗利湿，导湿从小便而去，它也清热呀，从小便里导热啊，它可以算清热药。黄芩、木通、连翘、薄荷、射干、再加上滑石，寒凉清热解毒。为什么用射干？因为他有咽红、咽肿、咽痛，射干是作用于咽喉部位的药，它能利咽，清热利咽。这些药总而言之是寒凉清热解毒，但是这里边又有区别，黄芩是清热，兼能燥湿。木通是导热下行，清利湿热。滑石是清利湿热。连翘、薄荷透热。它既有从里边清的，又有向外透的，又有通过利尿而泄热的。寒凉清热解毒，透热，清热，还能利热，也就是泄热。 还有，淡渗清利湿热，淡渗利湿，滑石、木通、茵陈，茵陈能够利胆，使肝胆的湿热从小便而出。滑石利湿。木通从小便里边泄热，这个木通不用，怎么办？其实也好办，你非用它不可吗？用栀子、通草合起来就有它的作用，木通无非是导热从小便而出，栀子有这个作用，栀子通利的作用没有木通好，加入通草不就有了吗?用栀子、通草代木通用，作用也一样。这里边特殊，加了个川贝母，川贝能够化痰，加化痰药干什么？热邪容易灼液成痰，因为他现在热不裹在湿里边了，热出来之后，它除了和湿互相煎熬，它俩互相熬（成痰），之外它也伤津液呀，小便短赤，口渴，不就说明热有伤津的表现吗？为了防止痰凝，加川贝化痰，川贝甘寒，不是浙贝，是川贝，同时呢，它养阴，它和浙贝的区别，它是用于阴虚的燥痰，因为他是津伤成痰，所以可以用川贝。 这个方剂现在没有成药，就用它作汤就可以了，还可以在里边加玉枢丹，玉枢丹就是紫金锭，紫金锭药店里头有，它是锭子药，象墨似的锭子药，为什么叫锭呢？是一锭一锭的，可以掰一块把它化开，化到甘露消毒丹里边，也可以象研墨一样研，研成那个水，喝，都可以，辟秽解毒。 因为那个黄疸它是个兼症，是个或有症，不是必见症，所以重点不是在治黄疸，主要是治中焦的湿热，如果黄疸较重，茵陈之外，栀子、大黄不都可以加吗？咱们说用栀子、通草代替木通，它本身就有栀子了，不就叫茵陈蒿汤吗？ 这是第一类，大家要注意，它的特点是蕴毒，中焦湿热郁蒸，出现局部的红、肿、热、痛。 （2）湿热中阻 第二种类型，湿热阻滞在中焦，它没有蕴毒，就是表现在脾胃，这种类型叫湿热中阻，中阻就是阻滞在中焦。 临床表现：发热，汗出热减，继而复热，体温高，出汗，汗出热势降低，过一会不出了体温又上来。发热，汗出热减，继而复热，口渴，不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，味臭，小便短赤，舌苔黄腻，或者黄滑腻，脉象濡数。湿热郁蒸，胶结难解，湿和热它们象熬胶一样中，湿熬那个热，很粘，粘滞在中焦，很不容易解除，因为湿热都重，正气又不衰，正邪相争，所以他出现发热，热势很明显，可以是高热，热势很高，不是身热不扬。湿热郁蒸的结果，热蒸则湿动，弥漫于表，就可以汗出。这种汗是少量的、粘的、味很秽浊。少量的粘汗，味很难闻，因为它不是津液，它是热邪蒸湿，湿邪从里边挤出来，所以味很秽浊。出汗以后，因为湿热出了一部分哪，体温就有所下降，但是它不会降到正常，热减，不是热解。继而复热，汗不出了，湿热没有出路了，又郁蒸，，体温就又上去了。反反复复，迁延难愈。口渴，是因为湿阻气机，所以他不欲多饮。胸脘痞闷，是湿阻气机。恶心呕吐，是气机不通，胃气上逆。湿热下注大肠，大便就溏，因为他热很重，所以黄、臭。热扰心神，就烦。热伤津液，所以小便短赤。舌苔黄腻，脉象濡数，都是湿热并重的表现。所以湿热病啊颠来倒去就是这么几个症状，主要表现为湿阻气机，脾胃运化功能障碍，水液代谢失常，就这么几个表现。那就看舌苔白还是黄，脉濡还是濡数，根据这个去区别湿、热的轻重。 治疗用辛开苦降法，化湿清热，辛开苦降法，也有人把它叫苦辛通降法，一个意思。用苦味的和辛味的，用辛来开通，用苦味的来降浊。这个法实际上来自于《伤寒论》，半夏泻心汤就是典型的苦辛通降法，黄连、黄芩和干姜不是一块用吗？ 代表方剂呀是王孟英《随息居霍乱论》的连朴饮。这个著作呀是王孟英早年的著作，他后来到晚年呢又加以重订，临床经验又丰富了，理论知识又充实了，就重订了一遍，所以也叫《随息居重订霍乱论》，简称就是《霍乱论》。这个方剂不是来源于《温热经纬》，它是从《霍乱论》里面来的，是王孟英的方。 它（连朴饮）的组成：黄连、厚朴、石菖蒲，半夏（醋炒）、淡豆豉、炒山栀。你看它的剂量，黄连一钱，厚朴二钱，石菖蒲一钱，醋炒半夏一钱，淡豆豉三钱，炒山栀三钱。看起来山栀的量最大，它是炒了，炒了以后寒性就减低了。这个方剂怎么叫辛开苦降？辛是指菖蒲、半夏、淡豆豉。菖蒲辛温，半夏辛温，辛开，能够开湿郁，半夏又能够降逆止呕，但是为什么要用醋炒一下？山栀为什么也要炒？因为他湿热并重，热也重啊，怕这个半夏太温燥了，助热，醋炒一下呢，就制约了它的燥性。山栀为什么要炒？它是大寒，又怕它冰伏湿，所以炒一下呢减低它的寒性。药物的炮制作用就在这。这是辛温。苦温。厚朴燥湿，降浊。黄连、山栀苦寒，燥湿，降浊。 这个方剂是辛温、苦温配苦寒，组成一个辛开苦降的方剂，用辛温来开湿郁，用苦温配苦寒来燥湿浊，降湿浊，导湿邪下行。淡豆豉宣透，有透的作用，又使湿邪、热邪从表而透，宣通气机，淡豆豉既能宣郁又能透表，使热邪从里边清，从下边降，从外透，湿、热一块解。方剂的量为什么都不重呢？因为湿和热两边都重，所以他掌握的分寸，太燥的药拿醋炒，太凉的药炒一炒，减低它的药性，既防止它化燥伤阴，又防止它大苦大寒冰伏湿邪，所以这用药啊非常的慎重。如果津伤特别重，津伤得很重，可以加芦根，甘寒生津而不腻，生地、麦冬不能加，因为他湿还重，加芦根，甘寒生津。如果湿重，可以加苡薏仁，苡仁没关系，健脾利湿。可以加竹叶透泄。苡薏仁健脾利湿， 竹叶透泄。 在这种情况下，病人容易发白㾦。湿热郁蒸中焦，容易发白㾦，出一身汗发一次㾦，汗出热减，继而复热嘛，汗出的时候白㾦出来了，汗不出了，白㾦也不再出，反反复复。 白㾦出现怎么办？透㾦，透。因为白㾦的发生是因为湿热郁蒸，热把湿向体表蒸，从毛孔出来就是汗，出不来的就把皮肤给拱起来了，就出现了水泡，里边有浆液，那里边就是湿，是热蒸湿动的表现，因为他已经湿热向表来了，有这个趋势，你就透，用什么透？——用竹叶透，薏苡竹叶散，实际上就是用竹叶来透㾦。或者说，热比较明显，加点连翘也可以。现在因为白㾦少见了，所以就很少提它，就是见了也没有关系，你就这么治疗，加一点透泄的药，豆豉、竹叶，就够了，不用再另外加别的药，它本身就有透泄作用，清气透㾦嘛，（清气化湿透㾦），清气分的热，化气分的湿，湿热解除了，㾦自然就没有了，再加一点透泄的药，是有点辅助的作用。还有，吴鞠通《温病条辨》的三仁汤加竹叶也行，三仁汤一加减就是薏苡竹叶散，加竹叶也行。所以我说治湿热病，不需要掌握那么多方，你把药记住，根据他病情的变化，就这个证，三仁汤也可以用，你根据他的病情稍微的加减就行了。 中焦湿热并重，在中焦，咱们就主要介绍这么两个证候，这两个证候的不同点在哪呢？连朴饮证，它的特点是湿热郁阻中焦脾胃；甘露消毒丹证，它不仅郁阻在中焦，而且成毒，蕴郁成毒，有局部的红、肿、热、痛，所以它加解毒的药。用药的法则，这两个没有大区别，都是辛开苦降法，你适当地可以配一点辛宣芳化的、淡渗利湿的、健脾的（药），就可以了。 湿温病湿重于热，湿热并重这两个类型咱们就讲完了。下次课呢就讲热重于湿，和化燥成温的证治。 下课！ |
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