回放来啦丨全新视角认识炎症性肠病-来自上海十院IBD中心的观点

结合ECCO 2020研究进展，从不同角度解读IBD

2020年2月12-15日，一年一度的欧洲克罗恩病和结肠炎组织年会（ECCO 2020）在维也纳隆重举行。我们特邀同济大学上海第十人民医院刘占举教授、孙晓敏教授、施嫣红教授、王晓蕾教授，从新角度带我们重新认识IBD。

  

图1：专家介绍

 

从宏观到微观：疾病负担和发病机制

首先，孙晓敏教授从IBD疾病负担和发病机制的角度为我们分享了精彩观点。

 

孙教授指出IBD给患者带来很大的致残风险。致残以人们认为正常的方式或范围进行活动的能力受到任何限制或缺乏。残疾与间接或直接降低收入有关，也与减少受教育机会有关，溃疡性结肠炎（UC）患者和克罗恩病（CD）患者致残率都很高，增加了IBD的疾病负担[1]。所以识别早期疾病、尽早用药改变自然病史和避免疾病并发症并预防残疾的概念正在引起人们的关注。

 

在预防残疾方面，或许可以准确地捕获与残疾相关的特定问题，并将残疾随时间的变化关联起来。孙晓敏教授建议，临床实验中应将炎症性肠病致残指数（IBD-DI）作为主要/次要终点，应考虑纳入早期IBD患者，使用Lemann指数和IBD-DI作为明确的终点，并对患者疾病严重程度进行分层，予以个体化精准治疗。

 

图2：IBD具有可被识别的临床前期

 

孙晓敏教授指出，IBD作为一种免疫介导的疾病，具有可被识别的临床前期。环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道固有性和获得性免疫应答，导致肠黏膜屏障损伤产生亚临床炎症，最终免疫炎症持续并难以自限，出现可被诊断的IBD临床症状[2]。

 

另外，孙教授指出在今年的ECCO上报道了很多关于疾病机制的进展。如通过多组学数据联合网络分析揭示驱动CD异质性的潜在分子机制。CD是一种异质性疾病，以不同的临床表型为特征，包括疾病行为、疾病部位和肠外表现的差异。通过整合CD患者基因组学和血液蛋白组学数据集发现，CD患者至少一种临床表型相关的5个潜在因素可解释相关患者表现出的独特临床表型，以及相关性最高的蛋白，并且存在7种转录因子和转录后调控因子突变，可潜在性调控肛周病变表型的病理生理学[3]。

 

孙晓敏教授表示，使用多组学研究数据生成的整合谱系，鉴别出可潜在描述CD表型的分子机制，深入了解IBD微观炎症和疾病本质，有助于探讨IBD个体化精准治疗。

 

观察疾病活动：从内镜到显微镜

随后，施嫣红教授向我们介绍了新型内镜技术及炎症活动评估方法。

 

施嫣红教授指出，黏膜愈合与IBD更好的结局相关，黏膜愈合也可能减少肠损伤的进展，如CD瘘管和UC结肠癌发生率；黏膜愈合已经成为IBD临床试验的主要治疗目标。相关研究证据表明，黏膜愈合可以减少手术和住院率，阻止复杂并发症的发展，改变UC和CD的自然病程[4]。

 

提到黏膜愈合必然需要提到评估黏膜愈合的内镜评分。内镜严重程度指数（UCEIS）比Mayo内镜评分能更准确地反映UC临床结果和长期预后。UCEIS对黏膜愈合早期阶段溃疡变小变变浅更敏感，优于Mayo ES。当溃疡缩小时，UCEIS可体现出改善，而Mayo ES不能区分深溃疡和浅溃疡。诱导治疗后基于UCIES分层管理，结肠切除术或复发的发生率显著降低[5]。

 

表1：Mayo内镜评分标准

表2：UCEIS评分和定义

接下来施教授提到许多指南都提出了炎症性肠病的治疗目标，除了黏膜愈合之外还有炎性指标等等。然而针对疾病静止期的UC患者直肠活检病理学样本评估发现32%的患者处于急性炎症活动，58%的患者处于隐窝结构不规则。而微观疾病活动会增加复发的风险，所以还需要关注IBD患者的影像学和组织学衡量疾病活动[6]。

 

图3：莱曼评分与整体肠道损伤情况的相关性分析

 

一项国际多中心前瞻性的横断面观察研究，对CD患者进行临床和腹部磁共振成像（MRI）检查，并根据病变位置接受胃镜、结肠镜和盆腔MRI检查。首先使用莱曼评分（Lemann Index）来评估肠道损伤程度，之后研究者对每一个肠段均进行了细致的损伤程度评估，给出整体肠道损伤程度评估。发现整体肠道损伤总分与Lemann Index相关系数为0.98。施嫣红教授表示，莱曼评分已经获得验证，将成为评估CD患者肠道累积损伤的有效评估系统，可用于CD的疾病和流行病学研究[7]。

 

另外，使用简化MARIA磁共振评分和两个磁共振相关评分（MARIA和克莱曼评分）预测CD深度缓解（临床缓解 粪钙卫蛋白<250μg/g）95%阳性预测值的阈值分别为<1分、<7分和<8.5分。简化MARIA磁共振评分和两个磁共振相关评分具有很强的相关性[8]。

 

施嫣红教授认为，内镜、影像学和组织病理学能更好地衡量IBD炎症疾病活动。其中UCEIS比Mayo内镜评分更准确地反映UC临床结果，莱曼评分可有效评估CD患者肠道损伤程度，简化MARIA磁共振评分更方便用于CD患者肠道疾病活动评估。

  

探索IBD精准治疗方向

最后，王晓蕾教授从精准化治疗IBD角度为我们分享了观点。

 

王教授首先提到如何应用蛋白质组学和代谢组学预测缓解期IBD患者的复发。这是一篇前瞻性研究通过对血清和粪便样品进行代谢组学和蛋白质组学分析预测复发的风险和与复发有关的标志物。研究发现，高蛋白质组学评分或高代谢组学风险评分可预测2年以上有较高复发风险。所以蛋白质组学和代谢组学可识别缓解期IBD患者的促炎状态，而这种状态易导致患者复发[9]。

 

通过Toll样受体也为UC的免疫过程提供了新视角。蛋白质组学分析则为其提供了分析的可能。今年ECCO的一篇壁报发现，当表达TLR-2的单核细胞数大于70%时，UC复发风险超过80%。另外，还确定了肠道黏膜中新的蛋白分子标志物（SMAD2、PPARγ和apoC-III）可以作为预测UC早期复发的指标[10]。

 

另外，在预测IBD患者使用生物制剂疗效方面。一般对UC患者使用生物制剂会有30%原发无应答和每年5%继发失应答的情况。而越来越多的证据表明，内镜和组织学活动与不良结局有关。所以ECCO的一篇壁报指出基线时UC患者隐窝萎缩与生物制剂原发无应答相关（p=0.014），基线的隐窝分支和隐窝萎缩与52周临床复发相关（p=0.0482和p=0.0497）[11]。

 

图4：通过组织学疾病活动度可以预测生物制剂治疗UC原发无应答或52周内复发

王教授接下来提到了目前对如何实现最佳个体化诊疗的研究差距和未来发展的方向。

 

图5：基于疾病监测的克罗恩病个体化临床处理模型

基于疾病监测的个体化临床模型模型使用信息技术，关注CD患者个体化医疗，可自动分析患者资料和环境传感器，以更详细和连续的方式了解来自临床变量和日常活动的数据，并发送给医生。王晓蕾教授表示该模型可以自动化、24小时监测、费用低廉、对诊断和治疗更具确定性，是IBD精准医疗的很有潜力的发展方向[12]。

 

王晓蕾教授特别强调了精准治疗的临床价值和意义，近几年国外研究进展迅速，通过多组学研究整合患者的各项指标以及计算机工具系统化整合，对于预测患者病程、复发以及药物应答有很好的发展前景，也为实现更高的治疗目标提供了可能。

 

临床解答

会议最后，刘占举教授主持了问答环节，几位教授对现场医生关于IBD临床治疗上的一些问题分享的观点。

 

孙晓敏教授认为，IBD治疗目标需要达到临床缓解和内镜缓解（黏膜愈合），在此之上可以通过影像学评估透壁愈合。关于肠道愈合评断，孙晓敏教授表示任何一个标准都是片面的。目前，CTE或MRE可用于评估是否存在肠腔内外瘘、瘘的位置及程度以及壁层外炎症浸润情况结果，而内镜在有效评估黏膜愈合方面起重要作用。

 

王晓蕾教授指出，白细胞洗脱术是通过血浆分离置换的方法去除患者血浆中激活的炎症细胞，主要是白细胞或粒细胞，从而达到缓解炎症的效果。对一些药物应用无效或无法进行的轻-中度UC患者可选择使用，重症UC疗效有效，目前也只用于UC的治疗，对CD尚无推荐。对于CD患者存在两项以上高危因素情况可优选生物直接（高危因素：发病年龄＜40、首剂治疗需要激素治疗、累积到胃或十二指肠、小肠病变广泛、合并肛周病变）。

 

此次网络会议对今年ECCO年会中IBD临床研究的最新进展进行了解读，从全新视角认识了IBD，为大家带来了一场学术的饕餮盛宴，敬请期待更多精彩网络会议内容。

 

团队简介

上海十院IBD团队

刘占举教授领衔的上海市第十人民医院消化内科炎症性肠病诊疗团队主攻方向包括IBD临床诊治和临床转化研究，以多学科合作模式，结合IBD基因学、微生物学和分子生物学等诊断技术，以及消化内镜和影像学诊断技术，形成了特色的IBD疾病分级诊疗方案，采取个体化治疗，在肠内外营养治疗、生物免疫靶向治疗等方面有着独特优势，对术后复发预防和疾病随访有一套完整的诊疗路径，每年收治来自国内外复杂疑难IBD患者＞2000人次。

另外，团队多年来长期致力于炎症性肠病的免疫发病机制研究、治疗新靶点筛选及靶向免疫治疗转化。系统地研究了IBD发生时，一些重要的免疫介质参与了肠黏膜组织炎症反应过程，对肠黏膜组织内上皮细胞屏障功能、CD4 T细胞激活、增殖和分化及一些固有免疫细胞功能的影响，参与炎症损伤。

目前团队承担国家重点研发计划、国家自然科学基金重大研究计划及重点项目等，已发表学术论文300余篇，被SCI收录120篇，代表性论文发表在Gastroenterology、Gut、Nature Communications、J Allergy Clin Immunol、Mucosal Immunol、J Autoimmunity等国际期刊杂志。

参考文献：

1. Allen PB, et al. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(11):865-876.

2. Torres J, et al. Gut. 2016;65(7):1061-9.

3. P Sudhakar, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 OP15.

4. Peyrin-Biroulet L, et al. J Crohns Colitis. 2011;5(5):477-83.

5. Ikeya K, et al. J Crohns Colitis. 2016;10(3):286-95.

6. Riley SA, et al. Gut. 1991;32(2):174-8.

7. B Pariente, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 OP05.

8. X Roblin, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P131.

9. N Borren, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 DOP30.

10. G Tarasova, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P016.

11. S Wann, et al. J Crohns Colitis. ECCO 2020 P409.

12. de Ramón-Fernández A, et al. Senors(Basel). 2017;17(7). Pii:E1570.