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与病案相关的法律法规，一直以来都是临床医生以及病案人关注的话题。病案看似只是病人诊疗过程的记录，但其中需填写的各项，不仅是数据，也是“证据”。 病案将临床医生与疾病分类工作者串成了一条线，所以，规范书写病历是临床医生的责任，编对码，入队组则是疾病分类工作者的义务。为了保证双方的工作准确高效，不踩红线，认识病案的重要性，了解相关法律法规，避免工作出现差错，是双方的必修课。 对于病案的法律属性，《全国医院工作条例》规定：“病历是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律依据。” 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件，具备真实性、科学性和相关性的证据属性，属于我国民事法律规定的“书证”范畴，书证的证明力一般大于其他物证。《全国医院工作条例》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他证书；《全国医院工作条例》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。 病历的书写与修改 病历书写存在的问题 1、 影响病历记录真实性的问题：捏造病史；涂改；计算机打印病历出现拷贝错误。 2、 病历资料不完整的问题：缺某项病历记录内容；完成各项病历记录不及时；辅助检查报告名单未归入病历里。 3、 病历记录不规范的问题格式不规范；内容不规范：文字描述不准确；不同医师间填写的内容不一致；医师、护士间填写内容不一致；缺签名、替别人签名现象。 病历的修改 1、 修改的法律依据 《病历书写基本规范》N7规定：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 《病历书写基本规范》N8规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2、 篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定 《医疗机构病历管理条例》N14：医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 《中华人民共和国执业医师法》N37：医师不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料。 《医疗事故处理条例》N9：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 3、 修改应遵循的规定 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。 拓展：病案的保存时间 1982年，原卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。 1994年，原卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年。” 《医疗事故处理条例》：门急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。 以上是病历书写与修改所涉及的部分法律法规，除此之外，我国很多医疗方面的相关规定里，都有提到病历的部分，以下为大家一一列举。 病历所涉及的相关规定 《医疗事故处理条例》： 概况 赋予医疗机构书写病历和保管病历的义务（8-1） 对抢救记录补记的规定（8-2） 保证病历的真实性规定（9） 病历复印的规定——客观病历（10） 医疗告知的规定，对告知的内容具体化（11） 病历封存的规定——主观病历（16） 进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负有提供病历资料的义务（28-2-1、2、3、4；28-3） 医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供病历手册（28-3） 负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务，影响鉴定的，将承担鉴定不能的不利后果（28-4） 对违反病历管理规定的行政处罚： 告知、复印、书写及保管、补记（56） 涂改、伪造、隐匿、销毁（58） 《医疗机构病历管理规定》： 明确病历的概念 保证病历的完整性和真实性 加强病历保管工作 病历阅读与使用的规定 查阅病历和复制病历的规定 《病历书写基本规范》： 明确病历和病历书写的概念 提出病历书写的基本要求 明确病历各组成文件的基本内容和写作要求 《中华人民共和国执业医师法》： 第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。” 《关于民事诉讼法证据的若干规定》： 第4条第1款第8项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 此外还有《病历质量评价标准》，这一规定符合法制的基本要求，是医院评审的重要组成部分，增强了举证的效力，目前是全国标准。 以上是病历所涉及到的相关规定，临床医生和病案人工作之余都可以找出来熟悉一下，避免在病历相关工作上出差错。了解相关规定和标准，可以更好地辅助病历书写和日常疾病编码工作，让我们的工作更加高效准确，成果斐然~ |
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