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图1. 界脊和室上嵴解剖示意图。 室间隔 左心室 室间隔既是右室的组成部分，也是左室的组成部分，在心肌缺血的定位中，大左室的概念包括室间隔（前间壁 后间壁）、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁。下图剥离右房、右室等部位，单独把左室提取出来展示（图7）。 图7. 左室壁结构划分示意图。 左室分为16个小部分，图中均已标明，16个部分的动态演示如下所示。此处读者先简要认识一下各部位名称，后文还会进一步介绍。
视频1. 左室16分法动态视频。 心电图上简要的缺血定位为 V1、V2前间壁，V3、V4前壁，V5、V6侧壁，V7、V8后壁，II/III/AVF下壁，这个心电图上的定位和解剖位置大体相当（图8）。这里再强调一下心脏空间观念，如果你发现心尖正对着你，那一定不是前后位，这是左前斜45~60度的左前斜位，注意右上角那个题注。 图8. 左室壁各部位对应心电图导联示意图。 心肌严重缺血或梗死后相应心肌出现运动渐弱、停止或矛盾运动，其定位对冠心病的定位诊断和预后评价有十分重要的临床意义。那么，把左室划分成几部分，怎么划分最有利于节段性室壁运动分析？ 2000年美国超声心动图协会推荐左室壁16分法，这种分法最符合临床特点、心肌供血分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。它就是把这个模型用超声束再切成3部分，但似乎有问题。3乘6等于18，怎么少了两块？原来，在心尖部前后间隔融合为一段，下壁消失，所以减去两段就是16段（图9）。 图9. 心脏超声左室壁16分法示意图。 所以，心脏的大体形态解剖是所有造影解剖、断层解剖和超声切面解剖的基础，打好这个基础，我们才能更容易理解其他的解剖方式。 下面我们打开左室，看一看他的内部结构。左室和右室一样有流入道和流出道。注意一点，二尖瓣前叶是左室流入道和流出道天然的分隔屏障。这个不必用过于复杂的语言去描述，大家可以感性认识一下（图10）。
图10. 左右流出道的血流方向示意图。 肥厚型心肌病分型 下面讨论的问题跟左室流出道密切相关，大家一定都猜到了，就是肥厚型心肌病。《TOPOL心脏病学》中将肥厚型心肌病分为以下四型。I 型，前室间隔肥厚；II 型，前室间隔 后室间隔（即全室间隔）肥厚；III 型，全室间隔 左室前壁 左室侧壁肥厚；IV型，仅后室间隔或仅侧壁或仅心尖部肥厚。 这种分法大家较为熟悉，采用的是Maron教授一篇论著中的分型。《Braunwald心脏病学》和《赫斯特心脏病学》中则采用不同的解剖分型方式，如果读者有兴趣，可以参阅相关章节。但其最实用和经典的分型，还是依据流出道是否梗阻分为梗阻性和非梗阻性。2009年ACC/AHA发布的肥厚型心肌病诊疗指南也是根据这一分型制定诊疗流程。那何谓流出道梗阻？直观地看一下就知道了（图11）。
图11. 肥厚型心肌病梗阻性与非梗阻性的解剖示意图。 由于肥厚的室间隔把原本通畅的流出道血流被分隔成A、B两个部分，在心肌收缩时A处血流很快冲入主动脉，但B处血流由于被肥厚的室间隔阻挡而不能很快流到A处，这样A处形成相对真空，在文丘里效应的作用下，把正在关闭的二尖瓣前叶C给吸过来，形成二尖瓣前瓣反常运动，使M型超声曲线CD段反常上抬，这就是非对称的梗阻性肥厚型心肌病M型心脏超声中SAM征的解剖基础（图12）。
图12. 梗阻性肥厚型心肌病二尖瓣前叶反常运动示意图。 二尖瓣环与三尖瓣环相比形状更规则，类似于圆形，质地也更硬，有利于在预激旁道的导管消融治疗中使消融导管大头挂靠。另外，冠状静脉刚好环绕一半的瓣环，可以把冠状窦电极放置在这个位置。以上种种决定了如果预激综合征旁道在左侧标注起来会更容易些，我们之所以在预激综合征时要简单对其分型，就是这个道理，它决定了导管消融的大体方式。 未完待续，下一期我们继续心脏解剖讲解。  郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。 主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。 座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。 来源：张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社。 |
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