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前 言 首先看看患者病史资料，患者，男，92岁，因“渐进性排尿困难10+年，加重2天。门诊以“尿道瘢痕；前列腺增生”收入我院泌尿外科。 患者主要表现为以尿频、尿急、夜尿增多为主的储尿期症状和排尿踌躇、排尿困难、排尿费力等排尿期症状以及排尿不尽、尿后滴沥为主的排尿后症状，2天前受凉后出现排尿困难较前明显加重，伴有尿痛，偶有血尿，排尿费力加重，排尿滴沥，口服药物效果不佳。 入院查体未见特殊异常，尿道腹侧见约3mm尿道开口，挤压有脓性尿液溢出。实验室检查尿液分析提示存在尿路感染，其结果为： 图一 按照尿液常规检测的复检规则，对这个标本进行了镜检，镜下除了红细胞2~4/HP，白细胞1+/HP外，还有意外惊喜，镜检可见大量犹如纺锤体的东西，形态大小不一，有的有红细胞大小，这究竟是什么呢？镜下形态如下图： 图二 看到这些有点像纺锤体的东西，迅速在脑海里搜索，好像库存中没有这种类似的形态记忆，这个是什么东西呢？ 第一感觉这个肯定不是细胞，结合其形态和大小，以及中间的鼓槌状的形态，有点像真菌的菌丝，但是又不像平时所见的真菌的菌丝及芽生孢子，一般的芽生孢子都是从一侧出芽，并且有的是有横隔的，自己又否定了真菌的这一想法。 难道是细菌？以前好像听说过，细菌在抗菌药物的作用下会发生形态改变，但是看看这个形态，如果这是细菌的话，还是有点太大了，中间那个鼓槌状的东西又是怎么形成的呢，我的好奇心趋使我应该进行下一步操作，于是我染了一个革兰染色。 图三 染色结果为革兰阴性，难道是革兰阴性杆菌，这个也太大了吧？ 于是我又看了当天送检的尿培养结果，培养平板菌落提示为阴性杆菌，麦康凯平板上的粘液状菌落提示可能是肺炎克雷伯菌属，其培养平板如下图：   图四 鉴定结果果然就是肺炎克雷伯菌属，其鉴定及药敏结果如下： 图五 结果让我有点奇怪，到底是什么原因使其发生如此改变呢，于是我又查看了患者的病史资料，在这标本送检前患者使用了“头孢匹胺(1g ivgtt q12h）抗感染”。 难道是这个抗菌药物引起的？于是继续查阅了相关文献资料。某些革兰阴性杆菌在抗菌药物的作用下，由于基因变异或一些其他的因素，会产生一些变异株，比如细菌L型，但是L型细菌在外界的存活率很低，在常规条件下不容易看到，这个培养菌落显示是一般的粘液状菌落，而不是L型细菌的煎蛋样。 查阅相关知识显示，细菌有限制抗菌药物进入和主动外排的作用，使用抗菌药物后，细菌可以通过细胞壁的障碍和细胞膜的通透性的改变，形成一道有效的屏障，使抗菌药物无法进入细胞内而发挥抗菌效能。 这类耐药机制是非特异的，主要见于革兰阴性菌，因为革兰阴性菌具有类脂双层组成的外膜和外层脂多糖，分子排列紧密，阻碍了疏水性抗菌药物的进入，抗菌药物分子越大，所带负电荷越多，疏水性越强，就越不易通过细菌外膜，还可以通过孔蛋白的变化和生物被膜的形成等机制。 此次培养结果为肺炎克雷伯菌属，目前肺炎克雷伯菌属的耐药机制主要有这几种：产生抗菌药物水解酶（β-内酰胺酶）、外膜孔蛋白缺失、gyrA和parC基因变异等，虽然此次培养显示对头孢均为敏感，革兰阴性菌的细胞壁和细胞膜屏障，使其具有逃避抗菌药物的作用的。 头孢匹胺为四代头孢，其作用机制是与青霉素结合蛋白（PBP）的1A、1B及3有很强的亲和性，抑制细菌细胞壁的合成，而发挥杀菌作用。 因药物作用于细菌的细胞壁，可能导致其发生这种形态改变的关键因素。据报道显示某些革兰阴性菌，能产生一种外膜囊——细胞壁外侧形成的小囊，其作用是细胞彼此之间通信的“传递员”。 当具有这样囊泡的细胞达到一定临界质量时，它们可以同步启动感染进程。这也可能是细菌逃避抗菌药物作用的一种方式。 通过此次镜检细菌形态的追踪学习，让我明白了除了细胞的形态千变万化外，细菌形态学也有着它的奇妙之处，以前只知道细菌在抗菌药物的作用下会发生改变，每种细菌都有着自己躲避的抗菌药物的机制，第一次看到这么形象的改变。检验形态学让我们与这些狡猾的微生物也能面对面的“较量”一下。也让我知道要多学习和总结才能发现显微镜下的大千世界。 该同志在工作中善于发现问题，解决问题，工作责任心强，本文对变异细菌形态原因做出了分析、总结，希望继续发扬工作中的优良作风。 点评专家：蒋叙川副主任检验技师。 【参考文献】 [1]孟凤杰，康谊，曾艳丽.肺炎克雷伯菌研究进展［J］河南医学研究2020 29（2） [2]头孢匹胺药物说明书 [3]王鸿利，仲人前.实用检验医学，上册，人民卫生出版社。  说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
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