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名医姜建国:辨证“千古疑案”厥阴病

2020-05-24  笑竹1

姜建国教授精研伤寒论近四十年。

是全国首批中医学术流派“齐鲁伤寒学派”的负责人。

其学术思想自成一派,特点鲜明。

尤其是对“千古疑案”厥阴病的讲解,让人耳目一新。

厥阴病作为六经病之一,在《伤寒论》中有着非常多的疑难和争论。

民国医家陆渊雷,对厥阴病篇定义:“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”。

第五版《伤寒论》是由国内著名的四位伤寒学家编写,厥阴病的编写体例也与前五经不同。

姜教授从更深的思维角度出发,为我们详细的归纳了有关厥阴病的几个问题。

厥阴的涵义

1.阴气最少的意思。

《素问·至真要大论》:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”。

三阴中,太阴阴气最多,少阴阴气较少,厥阴阴气最少。

太阴和少阴发展到尽头就是厥阴,这就是“两阴交尽”的意思。

“自利不渴者,属太阴”,即使津液下泄也不渴,说明水量很多。

“自利而渴者,属少阴”,少阴阴气较少,津液下泄伤阴,所以口渴。

“厥阴之为病,消渴”,即使不泄泻,也觉得渴。

所以太阴为三阴;少阴为二阴;厥阴为一阴。即为《素问·至真要大论》所讲“气有多少,异用也。”

1.阴气最少的意思。

《素问·至真要大论》:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”。

三阴中,太阴阴气最多,少阴阴气较少,厥阴阴气最少。

太阴和少阴发展到尽头就是厥阴,这就是“两阴交尽”的意思。

“自利不渴者,属太阴”,即使津液下泄也不渴,说明水量很多。

“自利而渴者,属少阴”,少阴阴气较少,津液下泄伤阴,所以口渴。

“厥阴之为病,消渴”,即使不泄泻,也觉得渴。

所以太阴为三阴;少阴为二阴;厥阴为一阴。

即为《素问·至真要大论》所讲“气有多少,异用也。”

2.阴阳之枢的意思。

《素问·阴阳类论》:“一阴至绝作朔晦”。

朔,指阴历每月第一天的月亮,阴历每月第一天要生出一个小月牙,生出一线光明,因此朔即为阳。

晦,指阴历每月最后一天的月亮,阴历每月的最后一天,天上有月亮,但看不见,因为整个月体无光,没一点光明,即为阴。

厥阴发展到头,就会发生朔晦的变化,也就是由阴转阳,阴尽生阳。

只有“枢机”才具有这种主持阴阳转化的功能和特点。

3.主肝与心包络。

厥阴分为足厥阴肝和手厥阴心包络。

厥阴不可空谈,要落实到人体的脏腑经络上,否则厥阴概念就成无源之水、无本之木了。

4. 与少阳互为表里。

中医讲整体观念,厥阴与少阳相表里,且有共性,二者皆主枢机。

少阳主表里之枢,而厥阴主阴阳之枢。

二者皆为枢机,在临床上亦有共性。

少阳主表里之枢,在临床上有一个特征性的症状即“往来寒热”,这是具有少阳病特点的症状。

厥阴主阴阳转换之枢,在临床上为厥热往来,又称为“厥热胜负”,表现为手足时凉时热。

332条是讲厥热往来预后的判断,即“期之旦日夜半愈”。

期之,就是可以预测。

旦日,就是第二天。

夜半,就是半夜。

为什么会在半夜痊愈呢?

因为子时是阴尽生阳、阴阳转换之时,所以张仲景在《金匮要略》中也讲“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”。

半夜子时是厥阴和少阳,由阴转阳,由里出表的转换。正因为如此,才会“期之旦日夜半愈”,即预测在第二天半夜,由阴出阳的时候能痊愈,“有阳则生,无阳则死”就是这个道理。

由此可推断,临床上凡是在半夜子时发作的病,从天人相应的角度来讲,首先应考虑厥阴和少阳的问题。

故临床上,半夜发热咳嗽可用小柴胡汤加减,我从前曾治疗一个小女孩,症状为子时从睡梦中咳醒,治用小柴胡汤加减而愈。

病例(医院同事诊治案例)

患者表现为半夜饥饿,就是无论晚饭食用多少,每到半夜十二点左右都会饿醒,几乎天天如此。

多方治疗,检查做遍,只诊断为慢性胃炎,用西药效果不好。

同事接手后,将辨证重点放于子时发病。

诊断为厥阴病肝虚。

用李东垣《兰室秘藏》的补肝汤,主要的药物有黄芪、人参、茯苓等,结果效如桴鼓。

李克绍先生曾说过,大夫看病就像开锁一样,一把钥匙开一把锁,关键是这把钥匙能不能配好,只要配好了,不在药物、药量的多少,“咔”的一下就打开了。

这就是强调了辨证论治的准确性。

4. 与少阳互为表里。

厥阴与少阳相表里,且二者皆主枢机。

少阳主表里之枢,临床上有一个特征性的症状,即“往来寒热”。

厥阴主阴阳转换之枢,临床上为“厥热往来”,又称“厥热胜负”,表现为手足时凉时热。

332条是讲厥热往来预后的判断,即“期之旦日夜半愈”。

为何可以预测在第二天半夜痊愈呢?

因为子时是厥阴和少阳,由阴转阳,由里出表的转换之时。

张仲景在《金匮要略》中也讲“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”。

正因如此,才会“期之旦日夜半愈”,预测在第二天半夜,由阴出阳的时候能痊愈。

“有阳则生,无阳则死”就是这个道理。

由此可推断,临床上凡是在子时发作的病,从天人相应的角度来讲,首先应考虑厥阴和少阳的问题。

病例(医院同事诊治案例)

患者表现为半夜饥饿,无论晚饭食用多少,每到半夜十二点左右都会饿醒,几乎天天如此。

多方治疗,检查做遍,只诊断为慢性胃炎,用西药效果不好。

同事接手后,将辨证重点放于子时发病。

诊断为厥阴病肝虚。

治以李东垣《兰室秘藏》补肝汤。主要药物有黄芪、人参、茯苓等,效如桴鼓。

李克绍先生曾说过,大夫看病就像开锁一样,一把钥匙开一把锁,关键是这把钥匙能不能配好,只要配好了,不在药物、药量的多少,“咔”的一下就打开了。

这就是强调了辨证论治的准确性。

判断厥阴病的标准

厥阴病的判断标准与前五经病一样。

以阳明病为例,阳明病有两大特色。

第一为主热主燥,

热,阳明阳热最盛。

《素问·至真要大论》:“阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也”。

即少阳与太阳的阳气相合为阳明的阳气。

燥,阳明主胃肠,脾胃同居中焦。

一脏一腑,一阴一阳,一升一降,一燥一湿,既矛盾又统一,共同完成饮食物的消化吸收。

承气汤证的大便干燥,白虎加人参汤证的口燥渴,都反映了阳明燥的特点。

第二为病位在胃肠。

其大便秘结、腑气不通的表现,反映了阳明主受纳、腐熟、传导的特点。

厥阴病的判断标准。

第一,反映厥阴病的气化特点,即两阴交尽,阴气最少,阴尽阳生。

第二,反映厥阴病的脏腑特点,即肝与心包络的病变。

把厥阴病篇56条原文逐条对号入座,符合这两个标准中的任何一个就可以判断为厥阴病,否则就不是。

通过分析发现厥阴病篇符合判断标准的一共有五大本证。

第一,上热下寒证,也就是厥阴病提纲证,为326条。

第二,厥热往来证,这部分条文较多,张仲景没有处方,主要是判断预后,包括331、336、342、341、334、332条。

第三,厥阴厥逆证,即手足发凉,也称四逆。主要是当归四逆汤证,即351、352条,讲寒厥。339条讲的是热厥,即厥阴厥逆证既有寒厥也有热厥。

第四,厥阴下利证,也就是著名的白头翁汤证,为371、373条。

第五,厥阴寒呕证,又称呕哕证,是著名的吴茱萸汤证,为378条。

厥阴病共有五大本证。

上热下寒证和厥热往来证,反映的是两阴交尽、阴尽生阳的厥阴病气化特点。

厥阴厥逆证、热利证、寒呕证,反映的是足厥阴肝病的脏腑病变特点,

因此这五大证都符合判断标准,所以我们就可以说这些就是厥阴病本证。

通过分析发现厥阴病篇符合判断标准的一共有五大本证。

第一,上热下寒证,即厥阴病提纲证,为326条。

第二,厥热往来证,这部分条文较多,张仲景没有处方,主要是判断预后,包括331、336、342、341、334、332条。

第三,厥阴厥逆证,即手足发凉,也称四逆。

主要是当归四逆汤证,即351、352条讲寒厥,339条讲的是热厥。

第四,厥阴下利证,也就是著名的白头翁汤证,为371、373条。

第五,厥阴寒呕证,又称呕哕证,是著名的吴茱萸汤证,为378条。

上热下寒证和厥热往来证。

反映的是两阴交尽、阴尽生阳的厥阴病气化特点。

厥阴厥逆证、热利证、寒呕证。

反映的是足厥阴肝病的脏腑病变特点,

确立本证之后,就会发现厥阴病可以分出本证、兼证、变证、类似证。

而厥阴病是以本证和类似证为重点的,兼证、变证的内容非常少。

厥阴病篇的组成特点

厥阴病是由本证和类似证组成的,本证确定后,类似证有哪些呢?

围绕本证有四大类似证。

第一类是厥逆证,有热厥的白虎汤证;寒厥的四逆汤证;蛔厥的乌梅丸证;痰厥的瓜蒂散证;水厥的茯苓甘草汤证。

第二类是围绕厥阴提纲的上热下寒证,有干姜黄芩黄连人参汤证;麻黄升麻汤证。

第三类是下利证,有四逆汤证;通脉四逆汤证;小承气汤证。

第四类是呕哕证,有通脉四逆汤证;邪壅哕证。

要注意的是,类似证不属于厥阴病本证,将其放在厥阴病篇的目的只有一个,即类证以鉴别。

张仲景《金匮要略》中把临床表现相似的证候放在一个病篇,其目的就是类证以鉴别。

同样《伤寒论》中也用了这种写作手法,。

如干姜黄芩黄连人参汤证是胃热脾寒,胃是阳明,脾是太阴,和厥阴没关系。

麻黄升麻汤证是肺热脾寒,肺是手太阴,脾是足太阴,也与厥阴无关。

所以都不能放于厥阴病本证中,放进去也不合适。厥阴病篇这么多的厥逆证都是为了与当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证类证鉴别的,也就是说这些证都有厥但不是厥阴病,白虎汤主治阳明病,四逆汤主治少阴病,乌梅丸主治蛔虫病,瓜蒂散主治痰厥,茯苓甘草汤主治水厥,都与厥阴病没关系。下利证中四逆汤、通脉四逆汤主治少阴寒化证,小承气汤证的热结旁流属阳明病,也都不是厥阴病的下利,只有白头翁汤证的下利才属厥阴病。呕逆证中通脉四逆汤主治少阴病,与381的邪壅哕证,一虚一实,都是呕哕证,都是阳明和少阴的病,不是厥阴病。这四大部分类似证占了厥阴病篇很大篇幅,所以我说厥阴病篇是由本证和类似证组成的。

而本证是五大本证,类似证是四大类似证,为什么厥热往来证没有类似证?

(学员回答:因为您刚才讲了,厥阴是阴阳之枢,其他病证不具有这个特点。厥热往来证反映了厥阴气化为病的特点,其他病证无论如何相似,因为不主枢,所以不会出现这一病症。)

少阳病101条“但见一证便是,不必悉具”。

无人争论“往来寒热”,因为往来寒热就是最典型的“但见一证便是”,用小柴胡汤,因为只有少阳病才会见到寒热往来,太阳病和阳明病不可能有。

同理,只有厥阴病才具有厥热往来证的临床特点,太阴、少阴不可能有,所以不用类比鉴别,因此有五大本证,却只有四大类似证。

厥阴病是由本证和类似证组成的,本证确定后,类似证有哪些呢?

围绕本证有四大类似证。

第一类是厥逆证,有热厥的白虎汤证;寒厥的四逆汤证;蛔厥的乌梅丸证;痰厥的瓜蒂散证;水厥的茯苓甘草汤证。

第二类是围绕厥阴提纲的上热下寒证,有干姜黄芩黄连人参汤证;麻黄升麻汤证。

第三类是下利证,有四逆汤证;通脉四逆汤证;小承气汤证。

第四类是呕哕证,有通脉四逆汤证;邪壅哕证。

要注意的是,类似证不属于厥阴病本证,将其放在厥阴病篇的目的只有一个,即类证以鉴别。

张仲景《金匮要略》中把临床表现相似的证候放在一个病篇,其目的就是类证以鉴别。

如干姜黄芩黄连人参汤证是胃热脾寒,胃是阳明,脾是太阴,和厥阴没关系。

麻黄升麻汤证是肺热脾寒,肺是手太阴,脾是足太阴,也与厥阴无关。

白虎汤主治阳明病;四逆汤主治少阴病;乌梅丸主治蛔虫病;瓜蒂散主治痰厥;茯苓甘草汤主治水厥,都与厥阴病没关系。

下利证中四逆汤、通脉四逆汤主治少阴寒化证;小承气汤证的热结旁流属阳明病,也都不是厥阴病的下利,只有白头翁汤证的下利才属厥阴病。

呕逆证中通脉四逆汤主治少阴病,与381的邪壅哕证,一虚一实,都是呕哕证,都是阳明和少阴的病,而不是厥阴病。

这四大部分类似证占据厥阴病篇很大篇幅,所以说厥阴病篇是由本证和类似证组成的。

本证是五大本证,类似证是四大类似证,为什么厥热往来证没有类似证?

厥阴是阴阳之枢,其他病证不具有这个特点。

厥热往来证反映了厥阴气化为病的特点,其他病证无论如何相似,因为不主枢,所以不会出现这一病症。

少阳病101条“但见一证便是,不必悉具”。

无人争论“往来寒热”,因为往来寒热就是最典型的“但见一证便是”,用小柴胡汤。

只有少阳病才会见到寒热往来,太阳病和阳明病不可能有。

同理,只有厥阴病才具有厥热往来证的临床特点。

太阴、少阴不可能有,所以不用类比鉴别。

因此有五大本证,却只有四大类似证。

李克绍先生曾说:“《伤寒论》是活泼的《伤寒论》”。

在李克绍眼先生中,《伤寒论》的每一段条文、每一首方子,甚至每一个字,就像七八岁的孩子一样,在他眼前跳动,而不是死板的、僵化的。

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