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本例说的是在新加坡就医的一个中国人的真事。 一位74岁中国男子，因突发心脏骤停被急救人员送入急诊室。家属表示在此之前他处于昏睡状态，近几天来吃得少，直到他们意识到他没有反应，才呼叫紧急医疗服务。 发病前，他没有胸痛、心慌、气促等情况。既往患者有胰腺恶性肿瘤伴肝转移，糖尿病(在服用降糖药)，高血压，高脂血症，缺血性心脏病史。当急救人员到达现场时，发现患者仍有脉搏，并且存在自主呼吸。指尖血糖测不出（低于1.1mmol/L）。然而，在急救人员还没来得及给他静点葡萄糖，患者立即出现了无脉性心电活动。 急救人员依据心脏骤停处理方案立即给予心肺复苏并转送至当地医院急诊就诊。在转运途中，急救人员已给予1mg肾上腺素，并置入喉罩气道进行通气。 到达急诊室时，心电显示心搏停止，急诊医师累计给予三剂1mg肾上腺素并进行气管插管。
成功复苏后的床旁动脉血气显示pH为6.73，pCO2为46mmHg，pO2为200mmHg，碳酸氢盐为6 mmol/ L，碱剩余为-30mmol / L，钾为5.7mmol/L，钙离子为0.85mmol/L，血红蛋白为8.2g/dL。 心电图未提示有急性冠状动脉综合征的任何ST段改变。 鉴于上述ECG结果和钾离子水平，急诊医生给予三组20mL 10％葡萄糖酸钙。考虑到有严重的酸中毒和高钾血症，医生还给予了100ml 8.4％碳酸氢钠。以上结果以及肌酐412μmol/L表明患者目前存在急性肾损伤，先前没有慢性肾脏病史，遂收住ICU进一步治疗。 到达ICU时，患者心率为93次/分，无强心药支持下血压为99/44mmHg。然而，第二天，患者病情加重，鉴于本身有恶性肿瘤病史，在与家人进行了充分讨论之后，家属放弃治疗，患者在ICU中死亡。 低血糖症是2005年美国心脏协会ACLS流程中，可能导致心脏骤停的“ H和T”中的内容，包括低血容量，缺氧，氢离子（酸中毒），低/高钾血症，体温过低及低血糖症等。但是，在2005年之前的美国心脏协会ACLS版本中没有提及，也没有引用任何证据。美国心脏协会随后在2010年ACLS流程中从“ H和T”中去除了低血糖症，同样也没有给出证据。 随着2015年新加坡国家复苏全套指南发布，低血糖症从未作为流程中的一部分包括在内。值得注意的是，欧洲复苏委员会ACLS流程也从未使用过该流程。按照国家复苏指南，在心脏骤停和给予葡萄糖期间检测低血糖不是心脏骤停管理方案的一部分。因此，医护人员在识别患者出现心脏骤停后，立即开始了心肺复苏术，同时给予静脉注射肾上腺素和气道管理，建立了喉罩气道。 尽管在美国心脏协会ACLS流程中没有给出剔除“ H和T”中的低血糖症的理由，但一种可能性是鼓励临床医生为所有心脏骤停的患者给予葡萄糖，然而这并不是被推荐的，因为已证实在心脏骤停时常规给予葡萄糖会增加神经系统疾病的发病率并降低存活存活的机会。无论是否给予葡萄糖，ROSC后的高血糖症也与更长的恢复时间和较差的神经功能结局有关。其背后的机制尚不十分清楚。一些研究表明，脑缺血期间的高血糖症会驱动厌氧性糖酵解，从而增加乳酸的产生和细胞内酸中毒。但是，尚不清楚高血糖是否为全身性应激反应的指标，还是高血糖与酸中毒之间是否存在因果关系。 在过去的十年中，ROSC后的血糖控制已引起了极大的关注。在国际复苏委员会2005年就治疗建议达成共识（CoSTR）中首次提到了这一点，其中指出了心脏骤停后控制血糖的潜在重要性。建议使用胰岛素治疗高血糖症，避免低血糖症，因为有几项研究表明，心脏骤停复苏后的高血糖症与不良的神经功能结局有关。在2010版的CoSTR中，高血糖的范围定义为>10mmol/L，随着更多的研究证实了上述发现，本文作者也提出了类似的建议。 在2015年的最新CoSTR中，心脏骤停后成人ROSC的血糖控制主题现在集中在控制血糖的最佳血糖范围上。这可能是基于这样的想法，即ROSC后高血糖与发病率增加之间的关联现在已经被很好地确立。 因此，葡萄糖的使用仍然可能对真正的低血糖患者有用。然而，在所有心脏骤停患者中进行低血糖检测确实有困难，因为这在休克患者中可能被误诊。由于组织灌注不足，通过毛细血管血糖采样进行的POCT可能无法准确代表心脏骤停患者的真实血糖水平。对于有低血糖危险因素的患者，例如本例患者，POCT可使用静脉血糖。如果患者确实是低血糖患者，则应给予葡萄糖。 本病例报告旨在提高治疗心脏骤停患者的临床医生的认识，将低血糖症视为潜在的可逆原因，尤其是在糖尿病患者中。这是因为在大多数国家复苏指南中，低血糖症不是逆转原因的“ H和T”之一，因此，大多数临床医生不会将低血糖症积极地视为潜在的可逆性心脏骤停病因。尽管目前不主张对所有心脏骤停的患者给予葡萄糖，但临床医生可以考虑对有风险的患者进行低血糖检测和治疗。这包括患有糖尿病、癌症、肾功能不全、精神疾病如痴呆和抑郁症，以及老年人群。 总之，在一些心脏骤停患者中，尤其是既往有糖尿病的患者，临床医生应将低血糖症视为潜在的可逆原因。但是，必须小心利用静脉血糖而不是毛细管血糖诊断低血糖症，因为休克状态导致的周围组织灌注不足可使毛细管血糖不准确。目前也不主张经验性使用葡萄糖作为心脏骤停管理的一部分，因为复苏后的高血糖与恢复时间长和神经功能不良有关。 附：直击低血糖12大真相 由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）较非糖尿病患者低血糖的风险更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的，非糖尿病患者低血糖标准是血糖＜2.8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L 就是低血糖。 对于高血糖的危害患者都比较清楚，也非常重视。相比之下，对于低血糖的严重危害却往往不够重视。这需要医护人员在患教时进行特别强调：低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至更加快速和凶险。 如果说高血糖的危害是以年来计算的，低血糖的危害则是以小时来计算的。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；由于葡萄糖是大脑的主要能量来源，严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡；老年人低血糖还易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死甚至猝死；此外，急性低血糖还可引起脑水肿；慢性低血糖可降低认知能力，导致智力下降及老年性痴呆。 前文已述低血糖的危害性，另外一个不得不提的问题则是患者如何得知自己低血糖了。不少患者会错把饥饿感将低血糖症等同起来，这点也需要医护人员加以强调。 有些患者尽管血糖很高，但由于胰岛素绝对缺乏或存在胰岛素抵抗，葡萄糖不能转运进入细胞内为机体所用，同样也会出现饥饿感。因此，当出现饥饿感时，应该做的是要及时监测血糖，判定血糖是高还是低，以避免盲目补充食物。 还有一种情况也值得注意：「低血糖反应」。这种情况多发生于糖尿病治疗过程中，由于血糖下降过快或下降幅度过大，尽管其血糖仍在正常范围内甚至稍高于正常值，患者仍出现心慌、出汗、手抖、饥饿等低血糖症状。故规律性监测血糖并查看血糖的变化趋势、变化速度也很重要。 当血糖低于正常时，有些患者会出现明显症状，有些患者症状轻微，有些患者则完全没有症状。 「无症状性低血糖」多见于老年糖尿病患者以及长期频繁发生低血糖的患者（如某些脆性糖尿病患者），其原因可能与机体神经系统受损、交感神经对低血糖的感知能力下降有关。无症状性低血糖患者，由于低血糖发作时无任何先兆，患者往往在不知不觉中陷入昏迷状态，因此，非常危险。 对这类患者，医生同仁不能忘记 2 条：1. 嘱托患者加强全天候血糖监测；2. 血糖控制不宜过严。 临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者发生低血糖时的临床表现并不完全一样。 例如，婴幼儿及低龄儿童低血糖常常表现为哺乳困难、易激惹好哭闹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散，噩梦易惊、遗尿等，由于症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现。 成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等。 而发生于老年人的低血糖要么没有任何症状（即「无症状性低血糖」），要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为「急性脑卒中」或「癫痫发作」。 低血糖发生除见于降糖药物（包括胰岛素）用量过大以及用药后未及时进餐以外，还常见于节食过度、运动量过大、空腹酗酒等情况。有些 2 型糖尿病患者在病情早期可表现为进餐后期（约餐后 3～5 小时）低血糖，原因在于胰岛素分泌水平与餐后血糖变化不同步，胰岛素分泌高峰延迟所致。 在很多患者看来，中药比较安全、没有毒副作用。但实际上，目前药店里销售的中药降糖制剂大都名不副实，里面往往掺有降糖西药，例如，中成药消渴丸里就含有西药优降糖。如果患者对此不了解，随意加大用量，就很容易导致严重低血糖，尤其对于老年、消瘦、病程长、肾功能不全的患者更是如此。 对于这一点是患者特别容易犯的错误，医护同仁务必在一开始就讲清楚并进行强调。 尽管低血糖在糖尿病患者中最常见，但却并非糖尿病患者所特有。临床上，诸如「胰岛 b 细胞瘤」、某些胰外肿瘤（如肺癌）、晚期肝硬化、慢性肾上腺功能低下（Addison 病）、自主神经功能紊乱等疾病同样也可导致低血糖。因此，我们不能仅仅满足于低血糖的诊断，还要尽可能地找出导致低血糖的原因，特别是隐藏在低血糖背后的原发病，只有这样，才能从根本上解决低血糖问题。 正常情况下，机体血糖浓度维持在一个比较狭小的范围。一般当空腹血糖高于 3.9 mmol/L 时，可排除低血糖的可能。但长期高血糖会使人体对低血糖的反应阈值升高。长期高血糖患者如果血糖下降速度快，达到了因长期高血糖而已经上调了的低血糖反应阈值，这时即使血糖正常，患者也可出现低血糖症状，我们称之为「低血糖反应」。当然，随着患者血糖得到良好控制，其低血糖反应阈值也会随之下调。 这三个概念是有区别的：（1）「低血糖」是一个单纯的生化指标，表明患者血糖水平达到低血糖诊断标准，但它不涉及症状的有无；（2）「低血糖症」是指患者血糖水平达到低血糖标准，同时还伴有低血糖症状；（3）「低血糖反应」是一个临床概念，指患者具有低血糖的症状与体征（如心慌、出汗、手抖等），但对其血糖值没有规定要求，多数情况下低于正常，但也可以正常或略高。 因此，「低血糖」和「低血糖症」是严格按照血糖值判断的，而「低血糖反应」则不然。 前文已区分过「低血糖」、「低血糖症」以及「低血糖反应」的区别。由于低血糖反应同样会诱发严重心脑血管事件，因此，也要按照低血糖紧急处理。那种认为「低血糖反应」不是低血糖，因而不需要处理的观点是完全错误的。 当低血糖发生时，如何快速救治是很重要的。而中国人特别是糖尿病患者，对于怎么吃是特别在意和关心的。当低血糖发生时如何从饮食角度出发进行处理也是医务工作者不可缺少的嘱托工作。 许多糖尿病患者在出现低血糖时大都会选择馒头、饼干等主食来缓解症状，虽然这不能说不对，但却不是最恰当的选择。由于对低血糖的救治需要争分夺秒，正确的做法是，迅速进食糖块、果汁、蜂蜜等「单糖」食品，因为这类食物可很快被肠道吸收入血，从而迅速缓解低血糖症状。而馒头等淀粉类食品属于「多糖」，需要在体内经过逐级代谢分解变成单糖才能被人体吸收，其纠正低血糖的速度相对较慢。 另外，服用α-糖苷酶抑制剂的糖尿病患者在发生低血糖时，一定要补充单糖（如葡萄糖），因为α-糖苷酶抑制剂可以延缓大分子碳水化合物（如馒头）的吸收，使之不能迅速升高血糖。 避免临床各种陷阱，注重安全的临床诊疗 识别上方二维码，有干货 -THE END- |
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