『8分钟创伤』全面诊治肘管综合征，这是一篇不可错过的好文！

肘管综合征的外科治疗包括单纯减压(切开或者内镜下)、肱骨内上髁切除及尺神经前移，前移后的神经可置于皮下、肌肉内或肌肉下。今天，就来了解一下四种治疗肘管综合征的方案与具体操作技巧。

01

尺神经原位减压

手术技术

• 肘关节屈曲，上肢外展，外旋，沿尺神经在肱骨内上髁到鹰嘴间走行做一个3~5cm切口。

• 切开皮下组织，扩大筋膜层表面的无血管区，避免损伤前臂内侧皮神经，它常沿筋膜分布，在内侧髁远端3cm。直角牵开器仔细抬高皮下组织，尽量不使皮神经从筋膜层分离。

• 确定内上髁和鹰嘴之间称为 Osbourne韧带的厚筋膜，切开覆盖在尺神经上的筋膜，近端8~9cm，

• 远端包括尺侧腕屈肌2个头间的深浅筋膜，将神经放在软组织床上，避免医源性的半脱位。

• 再次仔细探查任何存在压迫的区域，屈曲肘关节确定神经不存在半脱位而横亘在内上髁上。如果存在半脱位，建议正规的前方转位。

• 仔细止血，关闭切口。柔软的敷料包扎，为防止神经粘连建议早期肘关节活动锻炼。

02

内镜下肘管松解术

手术技术

• 患者仰卧，肘关节外展外旋放置在旁边的小桌上，在上臂放置止血带以不影响手术松解。将前臂抬离桌面、以保证肘管充分显露。

▲ 切口

• 驱血后上止血带，在肘管上切开2cm的皮肤，恰好在内侧髁的后方，用组织剪显露切口到内上髁，如果遇到皮神经一定要保护，在最初的切口中避免突破深筋膜。

• 确定内上髁，用组织剪分离深筋膜，在深层的组织和深筋膜间创造一个间隙。沿尺神经走行分别向远近两端将脂肪组织和皮神经由深筋膜上分离下来。通过显露的部分进入脂肪组织或显露尺神经不造成分层。

• 将尺神经向后推向内上髁触诊确定尺神经，在肘管顶端开口。肘管的开口应该足够可以保证器械无阻碍地放入。如果看到肘后肌，可以直接在肘管上切断。

• 在尺神经和肘管间放置刨削刀，分别向远近端分离确认尺神经，脂肪组织和表皮神经充分抬高。

▲ 刨削刀用于尺神经和肘管间的分离

• 插入套管到肘管，向近端在尺神经表面和肘管顶之间分离。附属牵开器放在筋膜表面，防止损伤表面的皮神经，如果遇到抵抗，退出器械，确定表面的组织高于筋膜。

▲ 插套管，附属牵开器放在筋膜表面，避免损伤表面的皮神经

• 一旦套管放置好，去掉套管，将镜子放在肘管和牵开器之间，确定此路径上没有表面的神经，将镜子放在肘管中，各方旋转观察下方孔，通过整个肘管的走行确定尺神经。

▲ 确定尺神经位于套管内

• 神经一旦清楚确认后，沿套管上孔用刀切断筋膜(肘管顶部)。将套管拉回目镜，检查松解的完整性。如果松解在这种方式还未确认，放置1个小牵开器，显露神经，将目镜放在牵开器下方仔细观察神经。

▲ 沿导管上孔用刀切断肘管顶部筋膜，插入目镜查看尺神经已从上方筋膜中分离出

• 下一步，在肘管中放置插管套针，像前面描述的情况一样使用套管，旋前圆肌聚集，通过套管的上孔可以看到，可以松解。然而这个不是必须的而且可能导致无谓的出血。

• 松开止血带压迫止血。牵开器还在原位，通过关节镜由近端到远端观察术野，确定松解完全和止血。必要时可以使用双极电凝。

• 通过皮肤放置20个血管探针到伤口，使用可吸收缝线关闭皮下。局部注射0.5%的布比卡因(丁哌卡因)15~20ml和肾上腺素，去掉血管探针，弹力绷带包扎。

术后处理

• 患者要求有一定的活动度，大多在5~7d可以完全恢复活动度。

• 去掉敷料获得活动度。

03

肱骨內上髁切除术

手术技术

• 沿尺神经的走行，以内上髁后方为中心做8cm长的切口。

• 切至深筋膜，仔细保护臂内侧和前臂内侧皮神经。

▲ 保护好尺神经，以内上髁剥离旋前肌屈肌群的起点

• 骨膜下显露内上髁，切开屈肌-旋前肌总腱起点，注意保护尺侧副韧带。

• 显露内上髁时要找到并向后方牵开尺神经，注意保护神经系膜。

• 用骨刀或咬骨钳去除整个内上髁和部分髁上嵴，以松解内侧肌间隔的附着部。

▲ 以滑车的内侧缘为标记切除内上髁，骨切除后的锐利后缘必须锉圆滑

• 向近侧显露并切除内侧肌间隔，直至喙肱肌止点处。作为一个潜在的压迫区， Strather弓也应松解。

• 用骨锉锉平骨切除部位，保证无骨嵴残留。

• 将骨膜与屈肌旋前肌总腱缝合，以防尺神经与粗糙的骨松质面接触。

• 任尺神经自然回到贴近肱骨内侧髁的位置。

• 放松止血带，仔细止血，常规缝合皮下组织和皮肤。

术后处理

• 伤口应以柔软的厚层敷料包扎，患者可耐受时即开始早期关节运动幅度锻炼。

04

尺神经移位

手术技术

• 上臂外展外旋，在肘后内侧面肱骨内上髁近侧7cm处开始做皮肤切口，向远端延伸至内上髁前方，并继续沿神经走行延向远端。

▲ 皮肤切口

• 翻转前侧皮瓣显露屈肌总腱的起点，谨防损伤前臂内侧皮神经。

• 在内上髁后方的尺神经沟内找到尺神经，游离其软组织。游离尺侧腕屈肌的肱骨内上髁起点，以进一步显露尺神经。

• 找到支配指深屈肌和尺侧腕屈肌的肌支，仔细地在神经内向上解剖此2分支。

• 切除尺神经沟附近的任何纤维组织或骨刺，将神经移出。

▲ 显露和游离神经，从内上髁后方的瘢痕组织中和尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的腱弓深面游离尺神经

• 如果有广泛的瘢痕形成，根据需要行神经或神经内松解。

• 将尺神经绕过内上髁置于肘前，将其放在该区厚层脂肪的深面，旋前肌屈肌肌群筋膜的表面。

▲ 神经已移位至前方

• 切除内侧肌间隔，切除可能卡压或以其他方式损伤移位神经的任何其他腱性束带。切除时一定要确认已经切开内侧肌间隔至近侧的 Struthers弓，在此处尺神经从前方间室穿至后方间室。

• 在神经内侧间断缝合数针，连接筋膜和皮下脂肪以防止神经滑回内上髁后方。

• 关闭切口前放开止血带，仔细止血，因为术后该处可出现明显的血肿。

• 如欲选择尺神经肌下前移，在旋前圆肌浅头，桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌浅头之下插入一把止血钳，确保未包括正中神经。

• 锐性切断内上髁的腱性起始部，将屈肌群牵向远侧，仔细保护发自正中神经和尺神经的细小运动支。

▲ 尺神经前移至肌肉下

• 将尺神经置于屈肌群深面后，用不可吸收缝线将肌群起始腱缝回至内上髁。

• 也可将内上髁切下，尺神经移位至肘前靠近正中神经，再固定内上髁。

术后处理

• 固定肘关节于直角位置3周，然后开始并坚持理疗，以预防手部肌肉的继发性变化。

• 继续使用适当的夹板固定，直至患者功能恢复到可以不用夹板或支具时才将其拆除。

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