一文掌握 | 骨科肩部---三角肌胸大肌间沟入路

用途

此入路适用于任何肩关节前部手术，包括关节囊移位及脱位复位、肱骨近端骨折固定、肩关节假体置换术以及肱二头肌长头肌腱修复术。

优点

此入路通过三角肌与胸大肌之间的神经界面，较为安全。手术切口可根据需要向近端或远端延伸。

缺点

对于肩关节前部手术而言，此入路无疑是最好的，没有明显的缺陷。

有可能损伤的结构

此入路上方有可能损伤的主要结构是胸肩峰动脉的肩峰支，该分支位于喙肩韧带的内侧。下方有肌皮神经穿出并在距喙突远侧约5cm处进入肱二头肌，此结构一般不会被切断，但过度牵拉时可导致神经牵拉损伤。腋神经经过肩关节囊的下方，置于肩胛下肌及关节囊下方的牵开器有可能将其损伤。术中显露三角肌胸大肌间沟时，如果对头静脉未辨认清楚或未加以保护，也有可能将其损伤。

手术方法

手术切口位于三角肌胸大肌间沟，并且常直接位于腋窝皮肤皱襞处，这样可使切口愈合后瘢痕隐蔽，较为美观。如果手术是行关节囊移位，典型的切口是切口大部分靠近腋窝，可使其不易发现。如果手术需要更大范围的显露，则切口可由锁骨开始直至三角肌止点处。

皮肤切口，自腋窝皮肤皱襞开始

当手术显露至皮下组织时，最重要的是分清头静脉和三角肌胸大肌间沟。胸大肌和三角肌的筋膜是相连的，因此，通常需要将其分离才能显露此间沟。寻找此间沟的标志之一通常是间沟处有一切迹，但有的被肌肉或脂肪组织充填。另一个标志是三角肌与胸大肌的肌纤维走向不同，三角肌肌纤维走向多是垂直的，而胸大肌肌纤维大多呈水平方向，在肌肉远端这种区别比近端更为明显。

一旦三角肌胸大肌间沟及头静脉被显露清楚，通常需沿三角肌内缘向外牵开切口。如果要求结扎头静脉的少量属支或减少对头静脉的牵拉，也可以向内侧牵开切口。

三角肌和胸大肌上的皮下组织，如果仔细观察皮下脂肪边缘，会隐约见到头静脉

1. 头静脉；2. 胸大肌

当头静脉被显露清楚并加以保护后，即可用手指在两块肌肉间分离出一个界面，并在三角肌深面做一短距离扩大。当分开两块肌肉后，可看到筋膜深面的肱二头肌和喙肱肌。将肱二头肌两头之间的筋膜分开，用牵开器将短头拉向内侧，将长头拉向外侧。此时，视野中可见肩胛下肌，可以通过肌肉层次及其横行纤维来分辨它。必须明白肌皮神经经喙肱肌的内缘进入该肌，并在沿臂部向外下行中分支支配喙肱肌和肱二头肌短头。肌皮神经在距喙突5cm范围内进入肱二头肌短头，在此范围内对肱二头肌短头内侧的过度牵拉会损伤该神经，关键是要找到该神经并将其保护，大多数经皮神经比头静脉距离切口远，应将其置于切口较近的位置来观察、监护。

头静脉

牵开头静脉，可见内侧的胸大肌、外侧的三角肌，以及覆盖肱二头肌短头的筋膜

切开筋膜，显露出肱二头肌短头

牵开肱二头肌，显露底层的背阔肌及横行的肩胛下肌

切开关节囊，显露出肱骨头及肩关节

肩胛下肌肌腱全部松解，腋神经从其后下缘经过

1. 头静肌；2. 胸大肌；3. 三角肌；

4. 肱二头肌筋膜；5. 肱二头肌短头；

6. 肩胛下肌筋膜；7. 肱骨头；

8. 肩胛下肌和关节囊；9. 肱神经；10. 腋神经

一旦肩胛下肌显露清楚，下一步就要把它与关节囊分离。大多数情况下，只需将上方3/4的肌肉分离，留下下方1/4的肌肉保留原位以保护腋神经。另外此肌肉需用特殊的方式切开，切开方向应由外至内，这样在关闭切口时便于更好地缝合肌肉。肩胛下肌通常与关节囊相连，将两者分离时可锐性分离，也可钝性分离。

以上操作完成后，接下来做关节囊切开。若手术的目的是单纯做上方移位术，即可横行切开，若是做关节囊紧缩折叠术，则应做“T”形切开。

手术技巧

主要技巧是正确寻找三角肌胸大肌间沟及采用最易寻找头静脉的途径(大多数是从外侧)。喙突是显露肱二头肌短头最好的解剖标志，沿此方向切开肌筋膜，在肱二头肌两头间直入该间沟。另一个实用的技巧是首先在肩胛下肌上做一针缝合作标记，然后再把该肌止点从肱骨头上分离，这样操作，该肌肉不会从视野中被牵开，易于识别。最后，行关节囊成形术前先触摸肩关节及关节盂边缘，这种操作程序可使任何手术步骤都能正确定位，尤其是在做不稳定性手术时，以上操作技巧显得更为重要。

如何判断入路错误

手术中寻找三角肌胸大肌间沟时，容易向内或向外轻度偏离该间沟。头静脉是最好的解剖标志，只需做简单的分离便可显现该静脉，除此之外没有更好的办法来判断是否向内还是向外偏离。

当分开肱二头肌筋膜时，为防止手术入路向内侧偏离过多，喙突是最好的标志。因为术中可摸到肱骨，并且三角肌在入路中，所以切口不会向外侧过度偏离。术中切开关节囊时可能出现向外侧偏移，而偏离到一定程度就很难到达关节盂 。术中为保证入路正确，需在距肩胛下肌的肱骨头止点处内侧1cm处切开关节囊。因为在切口的上方有锁骨及肩锁关节，这就限制了手术切口向上的范围，手术者容易避免失误。

在手术切口的下方，旋肱动、静脉位于肩胛下肌下缘。只要看清楚这些血管，在它们上方切开关节囊，就不会出现大的危险。