神经显露的手术切口及步骤之正中神经

昵称P2u81 2022-04-06

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臂丛的五条神经根C_5～8、T₁都分出神经纤维到正中神经（median nerve），先分别合成上、中、下干，再分别分出三个前股，然后合成外侧束和内侧束，再分出正中神经内侧头和外侧头，在腋部胸小肌的外缘合成正中神经，也可在上臂近侧1/3处才汇合。

解剖及变异

合成正中神经后就与肱动脉伴行，沿着上臂内侧肌间隔而下。在上臂上部正中神经位于肱动脉外侧，到中部转向动脉内侧。在肱肌浅面时，神经转到肘前方，越过关节时，位于肱二头肌腱之内侧，位置比较表浅。但越过肘关节后，即潜入肱二头肌腱膜的深面，穿入旋前圆肌的浅、深头之间。

继续下行又进入指浅屈肌的起点即腱弓的深面到指浅屈肌和指深屈肌之间，发出骨间前神经，向深面下行于指深屈肌和拇长屈肌之间，止于旋前方肌。在前臂下1/3处，指屈肌转为肌腱部分，使正中神经的位置相对地逐渐变得表浅，在掌长肌和桡侧腕屈肌之间的深处，然后通过腕横韧带下进入手掌中，再分为鱼际肌支及蚓状肌支，分别支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头，第1、2蚓状肌，其终末支为感觉支分别支配拇、示、中指两侧皮肤和环指桡侧皮肤感觉（图1）。

图1　正中神经解剖（1）正中神经上臂段：1.肱二头肌；2.三角肌；3.胸大肌（已切断）；4.肱三头肌；5.背阔肌；6.正中神经与肱动脉；7.尺神经；（2）正中神经前臂段：1.肱桡肌；2.旋前圆肌（已切断）；3.指浅屈肌（已切断）；4.肱肌；5.肱二头肌（筋膜已切除）；6.正中神经；7.桡动脉；8.尺动脉；9.尺神经

正中神经在上臂段没有分支。在肘部开始才发出支配前臂屈肌肌支，包括旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和旋前方肌。在腕部和手部支配上述的内在肌。

正中神经的变异比较多，常与骨和肌肉变异有关。在肱骨远端内侧出现一个骨性突起，称为髁上骨刺，尸解出现率为3%，骨刺的尖部有一异常的韧带组织，连到肱骨内髁上。当肱动脉在高位分出桡、尺动脉时，正中神经与尺动脉有时会穿到髁上骨刺的后方，穿过骨刺的韧带才进入肘关节前方（图2）。

图2　肱骨的髁上骨刺及其韧带与正中神经和尺动脉的关系（1）肱骨的髁上骨刺；（2）肱骨的髁上骨刺及其韧带将正中神经及尺动脉推向其后方绕过

其次是正中神经在肘及前臂上1/3段，穿过旋前圆肌两个头及指浅屈肌的腱弓，都可因为肌肉异常的起点和变异加上劳损、外伤等因素引起正中神经嵌压症状，常需手术切除压迫因素松解神经，方能缓解症状。此外，应注意正中神经到尺神经的吻合支的解剖变异，其临床意义是肘部尺神经损害时，手全部内在肌仍有功能或肘部正中神经损害却出现手内在肌功能丧失。

手术步骤

病者仰卧位，上臂外展伸直于手术台上，切口从胸大肌肌腱处开始，沿腋前臂和臂内侧肌间隔下延，紧贴肱二头肌的内侧缘，于上臂下段转到肘关节前方，顺着肘前横纹向外侧，于肘窝正中转向前臂中线。作弧形伸展至腕部（图3）。

图3　显露正中神经的切口

沿上臂内侧肌间隔切开表面皮肤及皮下组织和筋膜，以肱动脉为重要标志，于肱动脉的外侧，可找到正中神经。其内侧皮下贵要静脉穿过筋膜进入肱静脉。到上臂下1/3段肱动脉移到正中神经的尺侧，沿着肱二头肌内侧缘转到肘前方（图4）。

图4　上臂正中神经的显露

切开肘部皮肤及皮下组织时，注意保存好肘前正中静脉和两侧的前臂内、外侧皮神经，可将静脉牵向切口一侧，然后切开筋膜，进入肱二头肌腱的尺侧，即可显露出正中神经和肱动、静脉（图5）。

图5　肘部正中神经的显露（1）1.在虚线切开肱二头肌腱膜；2.可显露出其深面的正中神经及肱动脉；（2）3.正中神经从旋前圆肌两个头之间穿过进入前臂；4.为前臂外侧皮神经

若要探查旋前圆肌综合征的患者，可继续在肘三角区内，找出正中神经进入旋前圆肌两头之间的部位，可见神经分出两支肌支支配旋前圆肌，然后分支到指浅屈肌。这些分支都是从正中神经的尺侧发出，而神经的桡侧没有肌支发出。故在分离解剖神经时，应沿正中神经桡侧较为安全。在旋前圆肌综合征手术探查时，应Z形切断旋前圆肌的浅头，深入显露指浅屈肌的腱弓，观察有无被嵌压的现象，予以彻底松解，切开腱弓，对神经外膜增厚者宜同时作神经松解术。

若要显露前臂下段的正中神经，可在桡侧腕屈肌的尺侧，掌长肌的桡侧缘的深面解剖，便可见正中神经。牵起神经，向远、近二端略为解剖，切开部分指浅屈肌的肌纤维即可显露出较长一段前臂下段的正中神经（图6）。

图6　前臂掌侧正中神经下段的显露在1.桡侧腕屈肌与2.掌长肌之间的虚线切开即可显露；3.正中神经及4.深筋膜

在腕管综合征需要探查正中神经时，可在掌根部腕横纹中间作纵切口，刚好在大、小鱼际肌群之间。切开皮肤及皮下组织，显露腕横韧带，可在略偏尺侧切开腕横韧带，有时神经紧贴于腕横韧带之下手术时要小心。注意腕横韧带要彻底松解，尤需注意其远侧部分，勿损伤鱼际肌支，见到正中神经后，可根据神经受压和纤维化情况，考虑有无必要作神经外或内松解术（图7）。