男性,58岁。主诉为发热5天伴轻微头痛和干咳。曾于5年前行冠状动脉血管成形术,于左前降支近段置入支架一枚,目前口服阿司匹林抗血小板治疗,美托洛尔与厄贝沙坦氢氯噻嗪降低压。否认药物过敏史和癫痫发作史。查体:体温 38.6℃,心率75次/分,呼吸22次/分,血压130/85 mmHg;病人应答流利,无呼吸不畅;头颈部查体无异常,淋巴结正常;查体过程中患者频繁咳嗽,随每次咳嗽右胸下部有轻微疼痛;胸部听诊右下肺轻微啰音,相同部位叩诊呈浊音。心脏检查无显著异常;腹部检查正常。辅助检查中,血常规为白细胞计数显著增高(18*109/L),伴中性粒细胞增多(91%);血清电解质、血肌酐、血尿素氮正常,肌钙蛋白阴性;动脉血气分析正常;胸片示右下肺大片实变;心电图检查示窦性心律,QT间期略长(0.45s)。
该患者诊断为社区获得性肺炎,遂收入监护病房,给予静脉注射阿奇霉素治疗,具体方法为,阿奇霉素0.5g加入250ml生理盐水中静脉滴注,每日一次,滴注时间不少于60分钟。在第二天静脉输注阿奇霉素后约2小时左右,患者突然出现一过性抽搐,持续约数秒钟,自行终止;回放心电监护记录,显示当时心电监护为一过性尖端扭转性室速,做常规心电图确认患者窦性心动过缓,心率58次/min,QT间期已达到0.56s,故考虑患者在QT间期延长的基础上,应用延长QT间期的药物-阿奇霉素,使患者QT间期进一步延长,诱发尖端扭转性室速发作,故停用阿奇霉素及美托洛尔,改用注射用亚胺培南西司他丁钠,每次1g,每天2次;复查患者心电图QT间期,迅速恢复到0.43s内,再无室速发作。
男性,80岁;食管癌放疗术后2月伴咳嗽、咳痰2周来诊;诊断为肺部感染。初始治疗给予静脉滴注头孢曲松2g,每日一次,抗感染治疗1周后,复查CT示双肺病变较前无明显减轻。遂升级抗感染方案为静脉滴注亚胺培南西司他丁,每次0.5g,每8h一次,加静脉滴注左氧氟沙星,每天0.5g;4天后复查心电图示QTc为472ms,5天后QTc延长到475ms,考虑为左氧氟沙星引起的QT间期延长,遂于第6天停用左氧氟沙星;第8天QTc间期恢复正常(392ms)。升级抗感染方案后第10天复查,患者多项感染指标有所好转,抗感染方案降级为静脉滴注头孢哌酮舒巴坦,每次3g,每12h一次;同时加用静脉滴注左氧氟沙星,每天0.5g;用药3天后心电图显示QTc为500ms,明显延长,立即停用左氧氟沙星,5天后监测心电图,QTc仍为470ms,尚未恢复正常;一周后监测心电图QTc为430ms,恢复正常后出院。
男性,69岁;患慢性心力衰竭10余年,长期服用地高辛(0.125mg/日)和辛伐他汀(40mg/日);因发热、咳嗽、伴咽喉肿痛来诊,诊断为上呼吸道感染。接诊医生开具的药物为:阿奇霉素片,每次0.5g,每日一次;复方甘草片,每次4片,每日三次。患者于用药3天后猝死于家中。分析其原因,考虑为阿奇霉素和复方甘草片二者合用,诱发心律失常致死的可能性大。因为所有大环内酯类药物,均有延长QT间期、导致尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应;其次,复方甘草片的主要成分甘草甜素,在体内可水解成甘草次酸,具有盐皮质激素样作用,后者作用于肾远曲小管引起钾的流失,使患者处于促心律失常状态,临床中可以见到引发低血钾的病例;故使用阿奇霉素时应注意观察心电图QT间期的变化。
女性,64岁;因慢性支气管炎急性发作伴呼吸衰竭,收入监护病房进行抗感染等治疗。在住院后第4天,患者突然出现一过性抽搐,呈间歇性发作,每次持续几秒钟,间歇期为数分钟到数小时不等;心电监护回放显示为尖端扭转性室速,患者心电图显示窦性心动过缓,QTc间期长达0.58s;迅速给于硫酸镁2.5g静脉快速滴注,异丙基肾上腺素1mg,加入100ml生理盐水中滴注升高心率,患者未再出现室速发作。复习患者治疗经过,未见低血钾等电解质紊乱现象;但抗生素用的是盐酸莫西沙星注射液,0.4g,静脉滴注,每日一次;故诊断为莫西沙星导致的QT间期延长,诱发尖端扭转性室速发作。停用莫西沙星后,患者QT间期逐渐恢复正常范围,无室速发作。