【读经典53】痛风

痛风.m4a From 肌骨影像学 00:00 08:41

第53章 痛风

一、临床表现

痛风的临床表现包括关节病变、腱鞘炎、滑囊炎、非感染性蜂窝织炎、软组织沉积（痛风石）、肾病、尿路结石。

痛风发展经历4个阶段：无症状高尿酸血症期，急性痛风性关节炎、发作间期痛风（无症状时期，从数月到数年不等）、慢性期及痛风石性痛风。

急性痛风性关节病表现为剧痛，且多为第1趾跖关节。

未经有效治疗，60%的患者最后形成痛风石。如今痛风石较为少见，主要表现为皮下软组织沉积，集中于病变周围的关节、腱鞘及韧带。

二、疾病表现

痛风的症状常出现于发病之后的6~8年。因此，X线片阴性发现并不能排除痛风的可能性。

该病的主要特点有关节周围软骨边缘受侵破坏，有/无钙化沉积的痛风石表现为非对称性的软组织肿胀，关节间隙正常，无骨质疏松（图60-1）。因为在急性加重期之间的关节症状相对较轻，所以失用性骨质疏松不再进展。少见聚集或分散的痛风石内钙化，并且已在慢性肾功能不全部分叙述，这种情况多由经久不愈的高尿酸血症和尿酸盐沉积于肾脏所致。

（一）病变随时间的进展情况  痛风性关节炎在最早期仅表现为软组织肿胀，可对称或不对称，但无特异性，且在急性期缓解过后便会恢复。这是由尿酸盐结晶沉积所引起的滑膜炎、被膜肿胀以及软组织水肿所致。随着疾病进展，永久的软组织肿胀导致痛风石加重，常为非对称性的，并且表现为周围软组织密度逐渐增高（图60-2）。痛风石也可能含有少量钙化。也常常侵犯关节周围、关节或者皮质。尽管出现较大的侵犯，但关节间隙依然存在（图60-3）。在疾病进展后期，大范围边界清楚且出现硬化边和突出边缘的近皮质侵犯将进一步发展。此时，关节间隙常常受累，由于慢性尿酸盐结晶相关的滑膜炎和炎症导致软骨损失（图60-4）。进一步的侵蚀和关节痛风石能够导致骨质破坏（图60-5）、骨干逐渐变细畸形、半脱位和破坏性关节炎（图60-6）。

（二）关节周围侵犯及痛风石

1.X线平片 由痛风石沉积引起的受侵病变边缘锐利，出现硬化，形态大小不一，且不对称。痛风石内尿酸盐结晶的缓慢累积为痛风石沉积表面形成反应骨赢得了时间。痛风石沉积于关节表面导致骨膜反应，形成突出边缘，即“钩”征，受侵边缘外侧骨皮质上典型钩状或刺状投影（图60-7）。当从正面观察，侵蚀病变表现为一个明显的圆形或椭圆形且具有较宽的骨质硬化边，被称为“环”征（图60-8）。该征象于腕部被称为“泡状腕骨征”（图60-9）。

痛风石导致的软组织肿块的典型特征是不对称性，并且常有浑浊云雾状或者不规则的粉末状钙化。骨内痛风石可能会延伸出关节面表面，并且当出现钙化时，表现似骨梗死或内生软骨瘤（图60-10）。

若痛风石完全沉积于骨内，那么这种表现与囊肿十分相似。痛风石增大最终可能将破坏指骨、跖骨或掌骨的整个末端，常仅存细线状关节面（图60-11）。更大的痛风石沉积可能破坏整个跖骨、籽骨或者腕骨（图60-12）。

（1）足与踝：见图60-13、图60-14。第1跖趾关节是痛风最常累及的关节，出现于75%~90%的病例中，并且常为最早受累关节（大约为60%的病例），同时也是受累最为严重。累及跖趾关节是痛风的特征性表现，所以一旦该部位出现关节炎，首先考虑到的第一诊断应该是痛风，除非对所见征象进行全面分析后确诊为其他疾病。第5跖趾关节是第二常见的受累关节，正如典型的受侵病变和关节外侧周边出现的非对称性软组织（痛风石）所表现的一样。但第2、3及4跖趾关节很少受累。

（2）手腕部：见图60-2、图60-5、图60-6及图60-9。不对称的软组织肿块，尤其指间关节的侵蚀（图60-15），掌指关节的关节间隙保留以及骨密度正常，这些是手掌痛风病变的标志。软组织肿胀的不对称性和关节受累，手掌比足部更易在X线平片上辨别（图60-8）。侵蚀可累及任何腕骨，并且表现为各腕骨内边缘受侵或者边界清楚的囊状病变，有时称其为“疱状腕骨征”（图60-9）。

痛风石沉积可能会变得很大，破坏大部分腕骨，甚至完全破坏（图60-12）。

2.磁共振  磁共振成像并非常规用于评价痛风。发生于中轴骨且有神经系统异常是MRI检查的明确指征。

痛风石在T1加权像上均表现为中到低信号（图60-19A、B），而T2加权上表现各异，常为不均匀的低到中等信号，有时甚至是高信号（图60-19C及图60-20）。

T2加权像高信号的痛风病例，考虑为水含量较高所致。同样也注意到持续低信号且不强化的小病灶，考虑为痛风石内钙化、纤维化或者含铁血黄素沉积所致（图60-21）。

3.超声  随着肌肉骨骼超声应用增多，尤其是在评估关节疼痛和软组织肿块方面，超声在关节炎症上有一定价值并且能够提示痛风。

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本文由济源二院齐豫生编辑审校